學生留校察看保證書
| 姓名 | 性別 | 年齡 | |||
| 班級 | 申請處分名稱 | ||||
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留 校 察 看 處 分 原 因 |
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留 校 察 看 保 證 書 |
本人保證留校察看期間，將嚴格要求自己，服從學校老師管理，遵守學校各項規章制度，若今后再發生遲到、曠課等其他違紀現象，自愿接受學校作開除學籍處理。
學生簽字：
年月日 |
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家 長 意 見 |
家長簽字： 年月日 |
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班 主 任 意 見 |
簽字（章）： 年月日 |
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學 生 處 審 核 意 見 |
學生處簽字（章）： 年月日 |
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備 注 |
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