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小切口膽囊切除術800例體會
【關鍵詞】 小切口膽囊切除術
小切口膽囊切除術（MC）是近年微創外科技術在膽囊切除術的應用方法之一。它與腹腔鏡膽囊切除術（LC）和常規膽囊切除術成為膽囊切除的主要方法，被認為均為安全的術式［1］。1995年3月～2004年11月我院選擇性施行小切口膽囊切除術800例，效果滿意，現將體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組800例中男112例，女688例。年齡13～76歲，平均51歲。診斷：慢性結石性膽囊炎715例，慢性膽囊炎62例，膽囊息肉23例。術前合并癥：高血壓病56例，糖尿病17例，冠心病12例。
1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉503例，全身麻醉180例，連續硬膜外麻醉加全身麻醉117例。切口采用右上腹經腹直肌切口，長度4～6cm。開腹后先探查肝膽周圍解剖關系等，如適合行小切口膽囊切除術，用紗布鋪墊后，小S拉鉤置入切口牽開胃竇、十二指腸、結腸肝曲、大網膜組織等，顯露膽囊、肝十二指腸韌帶，無影燈集中照入切口或借助深部照明，卵圓鉗提取膽囊，顯露膽囊三角，切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，鈍性分離，清楚顯露膽囊管、膽總管、肝總管間的解剖關系。靠近膽囊之膽囊管下穿過7號絲線懸吊膽囊管，并作為標志，從膽囊底部開始，切開膽囊漿肌層，剝離膽囊，膽囊動脈雙重結扎，距膽總管0.5cm處鉗夾膽囊管，切除膽囊，近端結扎，縫扎膽囊管。膽囊床間斷縫合關閉，放置腹腔引流65例，皮膚切口縫合4～5針或用4-0可吸收線皮內縫合或用醫用膠粘合。
1.3 結果 無手術死亡。術后并發癥：切口感染16例，切口脂肪液化10例，粘連性腸梗阻2例，膽瘺2例，經對癥處理痊愈出院。
2 討論
小切口膽囊切除術具有腹腔鏡切除術的創傷小、痛苦少、恢復快等優點，及較傳統開放法膽囊切除術的并發癥少，可直視下操作等特點。其主要用于治療膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變，而對體形肥胖病人、粘連重、合并膽總管結石、癌
變等復雜情況不宜采用。
手術切口選擇：本組病人全部采用右上腹經腹直肌切口，長4～6cm，暴露較好，手術時間平均72min。我們認為右上腹經腹直肌切口行膽囊切除是可取的。 小切口膽囊切除術的優越性和并發癥預防。小切口膽囊切除術具有切口小，損傷小，美觀，術后疼痛輕，可早日下床活動，不需要特殊昂貴器械，住院時間短，可直視下操作，遇困難可及時延長切口操作等優點。缺點是因切口小致手術野暴露差和深部操作帶來的潛在危險，特別是膽道損傷的危險性更大［2，3］。我們認為要順利完成小切口膽囊切除并預防并發癥發生必須注意以下方面：（1）術者要有施行傳統膽囊切除術的嫻熟技術和術中應變能力；（2）良好的麻醉是手術成功的重要因素；（3）術前B超、CT等檢查預測手術難易程度選擇適應證；（4）操作過程中始終明視三管結構，遵循直視下對膽囊三角的分離、結扎、切斷的操作要求。膽囊張力高、結石嵌頓，不應強行分離，可采取先膽囊切開減壓，膽囊切開取石等，使手術視野更清楚，操作變得容易，膽囊順行結合切除或大部切除均能有效避免膽道損傷；（5）術前明確診斷避免遺漏明顯的膽道外疾病；（6）剝離膽囊時充分利用電刀切割，操作簡單，出血少；（7）一旦手術中發生意外或特殊情況，難以控制的出血，局部解剖異常，廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征等，應果斷延長切口，以免發生本可避免的嚴重后果；（8）對術中解剖不清楚者，牢記“辨―切―辨”的三字程序，必要時應采用先穿刺再解剖的方法或術中膽道造影，辨清三管關系；（9）注意引流，切口術后認真換藥。
小切口膽囊切除術不需特殊器械，具有術后恢復快、并發癥少、延長切口快、住院時間短、切口小、美觀等特點，如能選擇好適應證，是一種安全可行的術式，特別對不具備開展腹腔鏡膽囊切除術的某些醫院具有較強的實用性。但MC并不是一種獨立的術式，為傳統開腹手術的改良，其操作原則規范、手術要點、手術并發癥仍與LC相同。要切記，無論什么方法行膽囊切除都是一種充滿危險的手術。MC要體現微創外科的特點不應只體現在切口小上，應貫穿在整個外科治療的全過程。盲目追求小切口、手術時間長、不在直視下操作、全身反應重，反而易出現嚴重并發癥，給病人造成不應有的損害。膽囊切除術的術式選擇原則是安全、療效第一。根據適應證及綜合條件，適合LC者做LC。開腹手術可先取小切口，切口能小則小，該大則延長，配合良好麻醉、照明、器械等，直視下手術，按照操作規范，認清三管關系，認真、慎重完成每1例膽囊切除術，防止膽道損傷等并發癥的發生。
【參考文獻】
1 李紹強，梁力建.三種膽囊切除手術方法的臨床效果.中華肝膽外科雜志,1999,5:262.
2 徐書福,許玉友,鄒米紅.小切口膽囊切除術不同方法的探討.肝膽外科雜志,2002,10(2):127.
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