從晉景公之死談中醫內科急癥的診治

從晉景公之死談中醫內科急癥的診治

       《醫古文》教材《秦醫緩和》（選自《左傳》）一文中對于晉國國君晉景公的死有如下記載：“六月丙午，晉侯欲麥，使甸人獻麥，饋人為之。召桑田巫，示而殺之。將食，張，如廁，陷而卒。”
        據文中記載，晉景公被大惡鬼驚嚇，之后病了很久。到了六月麥子熟時想吃新麥，廚子給他做好了，剛要吃，突然腹脹，上廁所去，便死了。對于“陷而卒”古人有過錯誤的解釋，那是因為他們不懂醫學。.到了清代，曹禾在其所著的《左氏膏肓之疾解》中引了《內經》、《難經》，說：“晉侯之病，殆即居臍下伏梁而內膿已成者，故達之已不及，攻之決不可，后必腹中脹急，如廁切按，致膿血陷潰而暴脫耳。”按曹氏的說法，晉景公的病，是腸道膿腫，屬于外科急腹癥。他的這種懷疑精神是值得肯定的，但是他的診斷是不能成立的。首先，腸道膿腫大都在直腸，即使在上位，用手在外部“切按”，也不能把膿腫按破而致“膿血陷潰”，因為還隔著腹肌、大網膜等組織，此外，腸管還是游動的。其次，即使真能把腸管膿腫按破而致“膿血陷潰”，也就是今天說的腸穿孔；腸穿孔是不會立即死人的。段逸山等編著的《醫古文》教學參考書中說：“‘陷’似當釋為氣陷之陷，較為符合情理。”個人認為，這是正確的認識。
        晉景公“氣陷”而死，是祖國醫學急癥中的脫證。脫證系內科疾病的變證，屬于急象，又分陰脫、陽脫和陰陽俱脫。根據《左傳》中“張，如廁，陷而卒”的描述，景公當時該有上腹部脹痛，惡心，欲吐等胃腸道癥狀。同時應該還有面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，胸悶氣短等癥狀。由于被胃腸道癥狀所掩蓋，后面的癥狀《左傳》中沒有記載。有了上述癥狀，就是陽脫。人在上廁所工夫就死亡，醫學稱為猝死。世間因病而猝死的，只有一種：心臟病。心臟病中猝死的，病因大都是心肌梗塞，今天叫心臟性猝死。心病而致死，屬于心系疾病，中醫叫“心痛”，古典醫籍有很多記載。《素問·繆刺論》有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，《靈樞·厥病篇》把迅速死亡的稱為“真心痛”，記曰：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”對于本病的臨床表現和病因，《內經》中也有明確記載。《素問·厥論》：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治。”又《臟氣法時論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛。
”又《舉痛論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”本證的病因，《素問·舉痛論》說：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入脈而稽遲，泣而不行。客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”我們可以認為，本證與寒凝、氣滯、血瘀等有關，影響了氣血的運行。到了漢代，張仲景《金匱要略》中稱本證為“胸痹”，癥狀也比《內經》描寫得更為具體明確，有胸背痛、心痛徹背、背痛徹心，喘息咳唾、短氣不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心等癥狀。對于本病的治療，古代有針灸、藥物等療法。景公這種陽脫，古代有“參附湯”合“生麥散”等，以回陽救逆。到了現代，為了便于急性病的救治，中藥的劑型也做出了改革，有了針劑，如“參附注射液”，“生脈注射液”等，降低了“真心痛”病人的死亡率。       現在的問題是，中醫內科醫生臨床所見的急危重癥不多，大多數急危重癥都到了西醫醫院。像景公的陽脫證，本來就屬于內科疾病的變證；他因腹脹而死于廁所，這種癥狀更容易被大多數醫生所忽略。上面所引的《內經》和《金匱要略》對于心痛的記述，值得我們注意。《素問·厥論》中的“心痛引喉”，《臟氣法時論》中的“脅支滿，脅下痛”，《舉痛論》中的“心下鼓”，以及《金匱要略》中的不得臥、脅下逆搶心等，都說明了“真心痛”的癥狀，不只是心痛。臨床中有很多心絞痛的癥狀不是我們一些書本里所描寫的“典型心絞痛發作是突然發生的位于胸骨上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區，可放射至左肩、左上肢前內側，達無名指和小指，偶可伴有瀕死的恐懼感覺，……”。很多心絞痛是不典型的。如，有的先是頭痛，有的先是牙痛，有的先是咽喉不適或疼痛。這些非典型的心絞痛，大都病勢兇險，死亡率極高。像景公這種腹脹的冠心病，約三分之一心絞痛的病人伴有這種胃腸道癥狀。按現代醫學理論，以上癥狀的產生，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。景公腹脹而到廁所去，走路和大便，都增加了心臟的負擔，心肌缺血驟然加重，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常（特別是心室顫動）。中醫所說的心氣不足，心陽不振，致陽氣暴脫。
        晉景公的病，告訴我們今天的中醫醫生，對于“真心痛”要注意以下幾點：
        一、兩條腿走路。既要知道“真心痛”在中醫是什么病，又要知道在西醫是什么病。遇到這類病人我們要及時讓他們做些輔助檢查，如心電圖、化驗等，不能單靠我們的望聞問切。
        二、一旦確診，決不能墨守陳規，泥古不化。還按照老方子，什么“參附湯”，什么“生脈散”。藥還沒下鍋，病人已經沒了。即使用中藥，也要用針劑。緩解后再考慮用湯劑或散劑、丸劑等。
        三、像景公這樣的猝死，隨時隨地都可以發生。作為內科中醫醫生，要學習和掌握心臟復蘇搶救的知識和技能，以挽救患者的生命。 
參 考 文 獻
[1]《醫古文》.（高等醫藥院校教材.上海科學技術出版社 1983年版）《秦醫緩和》.
[2]《醫古文》.（高等中醫院校教學參考叢書.人民衛生出版社 1985年版）《秦醫緩和》。
[3]《實用中醫內科學》.（上海科學技術出版社1984年版）《幾種常見中醫內科急癥的治療》《心系疾病·心痛》.
[4]《實用內科學》.（人民衛生出版社·第九版）《循環系統疾病·冠狀動脈粥樣硬化性心臟病》.

【從晉景公之死談中醫內科急癥的診治】相關文章：

糖尿病足中醫診治的初步分析10-06

談中醫專業本科生西醫內科綜合評估考核模式09-08

談循證醫學用于中醫教育09-25

談中醫綜合實驗教學構想08-24

談基層中醫醫院人才建設工作08-11

從烏梅丸的臨床運用談中醫的異病同治06-19

談中醫藥教育創新與現代化09-24

談新世紀前夕論中醫現代化10-05

談對我國高等中醫藥教育的幾點思考07-08