事故報告事故調查報告

事故報告事故調查報告

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事故報告事故調查報告 1

　　大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故報告

　　發布日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數： 84 打印：打 印

　　20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏并發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。

　　事故發生后，市政府領導高度重視，市政府副秘書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調查組，盡快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示后，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

　　公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營范圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協議，由IMG公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，IMG公司指派遲守偉全權負責管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　　公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營范圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。

　　大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。

　　3.大連東然管道安裝中心

　　企業成立于1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營范圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。

　　（二）事故涉及的燃氣設施情況

　　1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）

　　該站占地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36 m2）、一座配電室（建筑面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。

　　2.燃氣管道設施情況

　　氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為G 2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉速1.2dm3/r，燃氣表上方設閥門。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生地點、時間

　　事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。

　　經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閱食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。

　　（二）事故發生經過

　　20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進入食堂內停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進入后廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。

　　（三）事故現場情況

　　1.職工食堂基本情況

　　該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃氣為管道液化石油氣，具體布局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。

　　2.爆炸事故發生后的食堂建（構）筑物損毀現場情況

　　根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。

　　（四）事故應急處置情況

　　事故發生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。

　　120急救中心出動了一臺急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。

　　公安部門出動11名干警警戒、勘查現場，維持現場秩序。

　　甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。

　　市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。

　　在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立并立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的'液化石油氣全部導出運離現場并實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。

　　本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。

　　三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失

　　事故類別：其它爆炸。

　　人員傷亡: 事故造成2人死亡。

　　事故等級：一般事故。

　　直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。

　　四、 事故原因及性質

　　經事故調查組認真、細致的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細致的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：

　　（一） 事故直接原因

　　1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過G 2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30 kPa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。

　　2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。

　　（二）事故間接原因

　　1.大連東然管道安裝中心

　　（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。

　　（2）企業未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動

　　切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏后，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。

　　（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　　（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。

　　（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　（一）免予追究責任人員

　　1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任;

　　2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　（二）對責任人的行政處罰建議

　　1.大連東然管道安裝中心

　　（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；

　　（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;

　　（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗

　　谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;

　　（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。

　　2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司

　　（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;

　　（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;

　　（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。

　　3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司

　　（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。

　　（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。

　　（三）對事故相關單位的行政處罰建議

　　1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。

　　2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。

　　六、事故防范措施建議

　　本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用戶對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重復發生，建議采取以下防范措施：

　　（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識

　　我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。

　　（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任

　　燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善并嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用戶安全用氣的指導，提高用戶安全用氣管理水平及應急處置能力，使用戶增強自我保護能力，并積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用戶，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。

事故報告事故調查報告 2

　　在黑龍江省建筑工程公司文化產業園二期項目部在建設過程中，我單位職工李德輝于20xx年06月29日C14#與C22#基坑內吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷，緊急送往醫大四院江北分院救治，于20xx年07月03日搶救無效死亡。由公司人事部組織專人對事故進行調查，現將調查情況報告如下：

　　一、事故發生單位概況

　　事故發生單位是黑龍江省建筑工程公司，位于哈爾濱市松北區，是集體所有制經營形式。

　　二、事故發生經過

　　我單位職工李德輝于20xx年06月29日在文化產業園二期C14#與C22#基坑內吊運鋼筋時不慎被鋼筋砸傷。

　　三、事故的應急救援和善后處理

　　1、事故發生后我單位立即撥打120急救電話，在救護車未到現場過程中工地車輛將傷者送至李緊急送往醫大四院救治，在運送傷者途中及搶救過程中公司總經理親自多次到醫院探望并多次表示不惜一切代價搶救傷者，但傷者于20xx年07月03日搶救無效死亡。

　　2、善后處理。事故發生后，由公司領導召開公司內部所有在建項目安全協調會，對傷者及家屬進行妥善安置。

　　四、事故傷亡人數及初步估計的直接經濟損失

　　該事故中死亡一人。

　　五、事故發生的原因

　　1.事故直接原因：李德輝違規操作，私自掛吊鉤，安全意識薄弱。

　　2.事故間接原因：現場管理人員監管力度較弱，無現場專職監管人員。

　　六、事故的.性質

　　經公司人事部調查及分析認定，該事故是違規操作、管理不善造成安全責任事故。

　　七、事故責任劃分

　　1、事故直接責任：李德輝及其配合隊友

　　李輝及其配合隊友在吊裝鋼筋過程中，違反操作規程，未能正確掛好吊鉤，是發生事故的直接原因，應當承擔事故發生的直接責任。

　　2、事故主要責任人：公司現場負責人

　　公司現場負責人，沒有履行好在建項目安全管理職責，進行安全教育，加強工人安全意識，造成人員死亡，屬于失職。現場負責人應承擔事故主要責任。

　　八、整改措施

　　為了從事故中汲取教訓，提高防范能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場了解分析，制定了以下防范整改措施：

　　安全處立即組織召開了各班組相關人員的安全會，加強本公司安全生產管理工作，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平，遵守公司的各項制度，明確責任，做到“三不違”、“三不傷害”、“塔吊十不吊”。

　　通過此次事故我們認真吸取教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。

黑龍江省建筑工程公司

　　20xx年7月11日

事故報告事故調查報告 3

　　事故發生單位：

　　xx公司xx車間（或部門）

　　事故發生時間：

　　20xx年xx月xx日星期x（：左右）

　　事故發生地點：

　　xx車間崗位

　　起因物：

　　事故類別：

　　事故原因：

　　事故嚴重級別：

　　事故損失工作日總數：

　　傷亡人員情況：

　　作業種類：

　　二、事故損失總損失：xx萬元

　　（1）直經濟損失（元）：xx萬元①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用（含護理費用）、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等；

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款償費用；

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　（2）間接經濟損失（萬元）：xx萬元①停產、減產損失的價值：②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：⑤補充新員工的培訓費用：⑥其他損失費用：

　　三、事故簡要經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

　　（1）事故發生前，事故發生單位生產作業狀況；

　　（2）事故發生的具體時間、地點；

　　（3）事故現場狀況及事故現場保護情況；

　　（4）事故發生后采取的應急處置措施情況；

　　（5）事故的報告經過；

　　（6）事故搶救及事故救援情況；

　　（7）事故的善后處理情況；

　　（8）其他與事故發生經過有關的情況。

　　四、事故原因分析和事故性質認定

　　（對事故發生進行詳細的原因分析，該部分為報告書核心部分）

　　（1）事故發生的直接原因

　　直接原因指直接導致事故發生的原因。它可分為三類：①物的不安全狀態。是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態。所謂物的不安全狀態是使事故能發生的不安全的物體條件或物質條件。

　　②環境原因。指由于環境不良所引起的。

　　③人的原因。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發生的行為。

　　（2）事故發生的間接原因

　　間接原因指間接原因產生和存在的原因。包括技術、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：

　　①技術的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的'檢查保養等技術方面不完善，機械裝備的布置，工廠地面、室內照明以及通風、機械工具的設計和保養，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。

　　②教育的原因。包括：與安全有關的知識和經驗不足，對作業過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒有經驗等。

　　③身體的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。

　　④精神的原因。包括怠慢、反抗、不滿等不良態度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。

　　⑤管理原因。包括：企業主要領導人對安全的責任心不強，作業標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動組織不合理等。

　　（3）事故發生的主要原因

　　綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質是一起事故

　　五、總結事故教訓

　　事故發生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產管理、安全生產投入、安全生產條件等方面存在那些薄弱環節、漏洞和隱患，要認真對照問題查找根源：

　　1、事故發生單位應該吸取的教訓；

　　2、事故單位主要負責人應該吸取的教訓；

　　3、事故單位有關主管人員和有關部門應該吸取的教訓；

　　4、從業人員應該吸取的教訓；

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