[薦]慢性病防控方案
為了確保我們的努力取得實效，預先制定方案是必不可少的，方案的內容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預期的效果和意義。那要怎么制定科學的方案呢？下面是小編收集整理的慢性病防控方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
![[薦]慢性病防控方案](/pic/00/l/b7bdb0b81_2.jpg)
慢性病防控方案1
1基本情況
松江區位于上海市西南部，面積604 km2，常住人口124萬，其中戶籍人口52萬。全區有10個鎮、4個街道。有二級醫院6所，社區衛生服務中心15所（其中泗涇醫院既是二級醫院，同時兼管泗涇鎮社區衛生服務中心的工作），92所社區衛生服務站和中心衛生室，78所村衛生室，社區衛生服務覆蓋率達100%。為解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，2005年9月，松江區按上海市委、市政府要求啟動了“三醫(醫療、醫藥、醫保)聯動”綜合改革試點工作。在“三醫聯動”推進過程中，堅持“以人為本”，落實科學發展觀，改革服務模式和運行機制，為居民提供價廉、便捷、質優的社區衛生服務，努力減輕病人醫療負擔，受到國家衛生部和市領導的充分肯定。
2社區慢病綜合防治的主要做法
2.1建立以政府為主導的慢病綜合防治管理體系
松江區委、區政府領導高度重視社區慢病綜合防治工作。2000年制訂了《松江區預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001―2015年）》，整合衛生、環保、綠化、宣傳、社區等的資源和力量共同防治慢性病。2004年將“居民健康檔案管理”列入區政府的重點工作，并成立了區政府領導、各相關委辦局參加的多部門合作和協調組織―公共衛生聯席會議疾病預防控制專業委員會。同時，成立了區、街道（鎮）兩級健康促進委員會，組建了健康促進志愿者隊伍，充分調動社會團體、企業、學校、家庭參與慢病防治工作。建立以政府為主導，有關部門各盡其責，社會各界廣泛參與的慢病綜合防治管理體系，形成以醫療衛生機構為骨干，以社區為基礎，以家庭為依托的防治服務網絡。
2.2建立居民健康檔案，實現信息共享
2000年6月起，松江區在全區范圍開展了居民健康檔案調查。至2006年12月止，為14.59萬戶家庭中15歲以上的居民368 980人建立健康檔案。同時，為滿足社區基本衛生服務需求，最大程度地發揮居民健康檔案的作用，我們開發了“居民健康檔案”網站，建立了健康危險度評估，并將居民健康檔案信息管理軟件與糖尿病、牙防等軟件進行了整合，達到了多檔合一、動態更新、信息共享。目前全區15家社區衛生服務中心及下屬61個社區衛生服務點與松江區疾控中心《社區居民健康檔案》數據同步，實現了居民健康檔案信息全區聯網。
2.3開展慢病社區診斷，確定社區優先項目
利用居民健康檔案信息、日常疾病監測及專題調查資料等，開展慢病社區診斷，確定了主要的公共衛生問題為高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病；不良的行為危險因素為缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒、超重、肥胖、精神因素等；社區綜合防治優先項目為慢性病及其高危因素干預、行為危險因素監測等；社區重點干預對象為慢性病患者及其高危人群和60歲以上老年人。社區診斷為社區慢病綜合防治方案的制定提供了科學依據。
2.4實施以社區為基礎的慢病綜合干預措施
根據慢性病患病特點及過程，采取以“健康教育和健康促進為主要手段、三級預防并重”的綜合防治策略，把慢病作為一組疾病進行共同防治。
2.4.1開展社區全人群慢病危險因素的綜合干預
針對“健康人群”的“共同危險因素”，我們以建設“健康社區”為載體，開展了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預。一是抓陣地建設，全區建立了538個宣傳專欄，16所社區學校，建健康教育咨詢點189個，定期為居民提供健康知識宣傳和健康講座。二是抓宣傳。2001―2006年，利用陣地為居民提供健康教育講座1041場次，參加人員54 492人次；開展健康行為大討論110場，有24 216人次參加；發放各類宣傳資料50余種，近90萬份（冊），制作大型公益宣傳廣告16幅,2 500多m2，宣傳物品10萬多件，還利用千場電影進社區，向居民宣傳健康城區、健康社區、健康保健知識。通過一系列的健康教育活動，居民健康知識知曉率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，衛生行為的正確率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓無煙單位的創建。按照《“無煙單位”的標準和考核辦法》先后在醫院、學校、工礦企業中廣泛開展控煙工作。2001―2006年，有9所學校成功地創建“健康促進學校”，占全區中小學的18.7%；有28所學校成功創建無煙學校，占全區各類學校的30.8%。已有15家醫療機構通過市級無煙醫療機構驗收，占全區醫療機構的60.0%。有497家企業開展有毒有害和控煙工作培訓，有27家企業成為無煙企業。
2.4.2實施有價值的慢病高危人群監測利用居民健康檔案篩選慢病高危人群進行監測。2006年全區糖尿病高危人群監測10462例，發現血糖異常者4 878例，經復查確診為糖尿病患者為584例。肝癌高危人群監測1 600人次，檢出原發性肝癌5例；臨床醫院大腸癌因癥就診登記554人，確診大腸癌106例，其中早期大腸癌10例。全區共設立測壓點305個，首診登記血壓37 835例，首診測壓率為81.34%。首次血壓≥140/90mmHg的2357例，新確診高血壓848例，高血壓檢出率為2.24%。
2.4.3探索慢病綜合管理模式慢病防治工作涉及臨床醫學和預防醫學，需要醫療和衛生防病機構密切配合，優勢互補。我們建立了臨床與預防結合、優勢互補的慢病防治管理網絡。
①建立慢病的雙向轉診制度:為確保慢病患者的安全和有效治療，發揮各社區衛生服務中心和松江綜合性醫院的優勢和協同作用，采取了“以點帶面，逐步推廣”的工作思路，先在車墩鎮實施社區-醫院糖尿病一體化管理的試點工作，松江區中心醫院負責新發現患者的臨床治療方案的確定和調整，社區衛生服務中心負責患者的維持治療和常規復查，并逐步向全區15個社區衛生服務中心推廣，從而規范了慢性病的診治活動。目前，全區各級醫療機構之間建立了雙向轉診制度，區中心醫院設立社區醫療網絡服務部，24 h開放各級醫療機構雙向轉診綠色通道，暢通村、鎮、區三級醫療機構轉診、就診渠道，并對轉診患者實行免收掛號費，優先就診、住院等措施，簡便的流程和優惠的措施大大方便了群眾到二級醫院就診。
②探索臨床與預防相結合的`管理模式：在岳陽和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，從群體防治著眼，個體服務入手，開展慢病群體健康教育和個體臨床指導，把慢病的預防貫穿于臨床診治的全過程，使慢病防治成為社區衛生服務一個不可分割的組成部分。2006年全區管理高血壓病28047人，糖尿病5 048例，規范管理率為76.45%。至2006年12月31日，現患癌癥病人4039例，規范隨訪率為98.66 %。
③發揮志愿服務，倡導互幫互助：以岳陽街道為試點，探索慢病群組干預和自我管理模式。2006年岳陽街道自愿參加高血壓自我管理活動的患者或家屬380人，糖尿病自我管理344人，充分發揮了病人及其家人的潛能，社區病友的互助以及專業人員的作用。
2.4.4積極開展科學研究和交流合作2001年參與市疾控中心《社區肝癌高危人群干預效果及其經濟學評估》課題；2002年參與上海市重點項目《社區糖尿病綜合防治推廣的應用》；2004年承擔衛生部《中國糖尿病管理模式探索》項目。2005年申報的《慢性非傳染性疾病綜合防治模式建立和效果評估》和《社區健康診斷和對策研究》分別在市衛生局和區衛生局立項。2005年經WHO、衛生部專家的多次考證，居民健康檔案列入衛生部“十五”科技攻關項目《標準化個人、家庭和社區健康檔案》研究項目。2006年《慢病社區綜合防治服務的籌資與補償機制研究》在中國疾控中心立項。
3社區慢病綜合防治的成效
3.1社區行危險因素水平的變化
2001―2005年行為危險因素監測結果，居民吸煙率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性醫務人員吸煙率由2003年的65%下降到2005年的54%；社區醫院門診病人的男性吸煙率由45%下降到37%。
3.2高血壓、糖尿病的管理率、控制率明顯提高
2001―2003年上海市心腦防治點（新橋、永豐、佘山）高血壓控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前達到了《上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001―2015年）》2005年中期工作指標。2006年全區高血壓管理人數28047人，高血壓管理覆蓋率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全區高血壓控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全區糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。
3.3惡性腫瘤死亡率和生存率發生了明顯變化
1988―2002年期間,松江區男女全部惡性腫瘤標化死亡率均明顯下降。男性常見部位惡性腫瘤標化死亡率明顯下降的瘤別為食管癌、胃癌、直腸癌、肝癌和白血病；女性中呈下降趨勢瘤別有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。
比較1990―1992年和1998―2000年兩個時期的生存率，結果顯示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直腸癌、白血病5年相對生存率有上升的趨勢；女性食管癌、直腸癌、乳腺癌5年相對生存率顯著提高。
3.4社區衛生資源得到了有效利用
社區-醫院之間雙向轉診制度的建立，有效地利用了社區醫療資源，推進了區域醫療資源縱向整合。從農村合作醫療統計數據顯示，參保農民在村衛生室、社區衛生服務中心、二級醫院、三級醫院就診的比例分別為40%、23%、31%、6%，2006年僅有6%的參保農民在市三級醫院就診，在社區及社區以下機構就診的參保農民超過了63%，一般常見病、多發病在區域內可以得到有效解決。
3.5群眾就醫的醫療費用明顯下降
2005年9月“三醫聯動”綜合改革以來，全區門急診均次費用明顯下降。2006年全區門急診均次費用122.25元，同比下降5.2%，其中社區衛生服務中心98.76元，同比下降7.1%；全區平均住院床日費用219.77元，同比下降4.9%，其中社區衛生服務中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次費下降，全區全年病人減少醫藥費合計4203.7萬元（其中門急診醫藥費2 873.2萬元，住院費1 330.5萬元），大大降低了群眾就醫的醫療費用。
3.6群眾對醫療服務的滿意度逐步上升
2005年6月全區居民對醫療衛生服務的滿意度為77.3%，2006年7月為86.2%，2006年12月達到90.5%。90.9%的居民表示，社區衛生服務中心和村衛生室看病便捷、經濟、有效。
4存在的問題
①“四癌”早發現監測失訪率較高，尤其是肝癌高危人群的監測，2001―2006年連續監測的人數明顯減少。分析其原因，主要為兩個方面：一是社區醫生對高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危對象對每半年1次的甲胎蛋白＋B超檢查依從性差。②慢性病行為危險因素監測尚未覆蓋到全區。③社區慢病防治隊伍不穩定，專職人員調換頻繁，影響社區慢病防治的工作進度和質量。
5建議
預防與控制慢性病是一項復雜而艱巨的長期任務，需要全社會共同參與并實施綜合治理。我們將繼續以“三醫聯動”綜合改革為契機，把慢病綜合防治工作推上一個新臺階。
5.1協調運用高危策略與人群策略
人群策略雖然可以給整個人群帶來巨大的健康收益，但能給人群中的每個個體帶來的卻很少。因此，在實施慢病防治的策略時，要協調運用高危策略與人群策略。
5.2以社區衛生服務為載體開展慢性病防治
社區衛生服務的優點是居民就醫方便（醫療可及性強），醫療費用低易于接受（可用性強）等，由于該組織形式具有綜合性衛生服務功能，在社區衛生服務中還可發揮組織的多用途性，從而節約衛生資源。慢病防治的重要制約因素是人力資源，以社區衛生服務為載體，實施慢病的防治可較好地解決這個問題。
5.3建立廣泛參與的政策協商機制
慢性病防控方案2
一、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持以人為本、科學防治，全面加強慢性病綜合防控工作，強化政府主導、深化部門協作，擴大社會宣傳，提高居民自我保健意識，提高城鄉廣大居民的生活質量，為率先基本實現現代化奠定堅實基礎。
二、工作目標
按照“政府主導、多部門行動、全社會參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（一）健康知識知曉率：居民的高危人群標準知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養學標簽知曉率不低于30%。
（二）健康行為形成率：成年男性吸煙率在現有基礎上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運動量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。
三、工作內容
(一)收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。充分利用監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，根據需要開展基線調查，建立基礎信息數據庫；了解全區人口、社會、經濟和政策環境等基礎資料，分析、掌握全區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施。
(二)建立和完善慢性病監測系統。逐步建立健全覆蓋全區各人群的慢性病監測系統，包括慢性病發病監測、死因監測、慢性病危險因素監測、新發腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報告和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平臺，定期示范區慢性病防控相關信息。
(三)廣泛開展健康教育和健康促進活動。充分發揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1．將慢性病防治知識宣傳納入全區主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2．區疾控中心每年為基層社區衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求。
3．各社區居委會面向居民組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4．學校為學生開設防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5．積極組織社會各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動。
(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向轄區各類人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動。機關、企事業單位、學校建設有利于健身活動的支持性環境，落實工作場所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動，每人每天不少于20分鐘。街道、社區要完善群眾性健身設施，鼓勵并支持居民群眾廣泛參與健身運動。
2．全面開展食品膳食知識宣傳。各級各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營養標簽的作用，合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養、平衡膳食。
3．煙草控制。區政府各部門、各級學校、全區各醫療衛生機構全面實行禁煙。開展無煙單位創建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例。
4．示范創建。組織開展全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂（餐廳）創建工作。
(五)重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施。
1．高危人群發現。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發現工作；機關、企事業單位每兩年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理；社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。
2．高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。
3．口腔衛生。開展以兒童為重點的.口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填；為符合適應癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。以小學為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎上增加30%；兒童窩溝封閉率達到50%以上。
(六)加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監護益體機”為手段的慢性病管理服務模式，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部門職責
(一)區政府辦：建立健全慢性病防治工作領導組織和工作機構，制定《區慢性病防治工作規劃（20xx-2015年）》，組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調區各鎮、開發區、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。
(二)區衛生局：負責制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項目，做好慢性病防治組織協調、技術指導、健康教育與行為干預、預防治療和監測評估。負責慢性病防治效果評估，推廣適宜技術，指導社會和有關部門開展慢性病預防工作。
(三)區發改局：將慢性病預防控制工作列入區域內社會事業重點工作中，結合社區診斷結果提出符合當地實際情況的慢性病防控優先策略、目標、行動措施和評價標準。
(四)區教育局：負責制訂學生慢性病防治教學計劃，制定學校控煙制度。開設健康教育課，開展學校、幼兒園口腔衛生宣傳教育，督促各類學校開展健康教育活動，提高學生慢性病防控知識知曉率。
(五)區民政局：負責為慢性病致貧困難家庭提供經濟救助，并協助做好居民慢性病登記報告工作。
(六)區財政局：根據經濟社會發展水平以及疾病譜的轉變，切實加強慢性病防治經費保障，及時足額撥付慢性病防控經費。
(七)區文體局：貫徹落實《全民健身條例》，積極推行《全民健身實施計劃（20xx-2015年）》，指導建立和完善社區、機關、企事業單位的健身場所，協調落實轄區機關及企事業單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動。指導開展“健康步道”和“綠道”建設工作，開展居民國民體質測試工作和運動狀況調查。
(八)區委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計劃，協調設立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識。
(九)區總工會、團委、婦聯、殘聯：組織群團開展慢性病防控主題宣傳教育活動，在相關場所、人群中開展慢性病專業防治及保健工作，組織全區企事業單位開展工間健身活動，保障機關、企事業單位關于健身活動的支持性環境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識和素質。
(十)各鎮、開發區、街道：健全慢性病防治工作領導組織，負責轄區宣傳專欄、健身場所設置，組織開展全民健康生活方式行動“示范社區”、“健康步道”、“主題公園”等創建工作，組織實施慢性病的基線調查、評估干預、健康教育、外來人員管理等工作。
五、實施步驟
(一)準備階段(20xx年1月)。成立創建工作領導組織和工作機構，制定實施方案，分解目標任務。各級各部門按照創建實施方案和目標任務要求，制定本單位工作方案，明確人員職責，落實工作措施。
(二)實施階段(20xx年2月～5月)。按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核評價方案》組織實施，開展基線調查及社區診斷，對高血壓、糖尿病患者實施健康干預，各成員單位按照各自職責，建立工作制度，落實工作措施，完善各類工作臺帳并匯編成冊。
(三)省級評估階段（20xx年5月～6月）。區衛生局對照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區考核評價方案》開展自評工作，根據自評結果向市衛生局、省衛生廳申報，接受市、省專家組的評估，創建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區。
(四)鞏固提高階段（20xx年7月～20xx年6月）。在創建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區的基礎上，針對專家組提出的建議，探索符合實際的慢性病管理適宜技術，建立完善全區慢性病綜合防控長效管理機制，迎接國家衛生部專家組的現場復核評估。
(五)國家復核評估階段（20xx年7月～9月）。接受國家衛生部專家組的現場復核評估。
六、保障措施
(一)加強組織領導。切實加強慢性病綜合防控工作的領導，成立由政府主要領導任組長的慢性病綜合防控工作領導小組（見附件），建立發改、教育、文體、民政、財政、衛生等部門聯絡員例會制度，明確職責，各司其職，密切配合。
慢性病防控方案3
一、目標
提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢性病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
二、組織機構及其職責
（一）領導機構。
成立由市人民政府分管領導任組長，由市衛生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯、老齡委等部門作為成員單位的xx市慢性非傳染性疾病綜合防治領導小組，負責制定有關政策，明確各部門職責，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，搞好社區協調。
由衛生行政部門負責協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）防治機構。
各級疾病預防控制、醫療和健康教育等機構在明確分工的基礎上積極協作，共同完成綜合防治任務。
疾病預防控制機構負責制定計劃，進行社區診斷、干預、健康指導、監測和評估等；
醫療機構負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導；
健康教育機構負責健康教育、健康促進工作。
（三）技術指導機構。
成立由醫療、預防、健康教育、康復、保健等多部門專家組成的技術指導小組，負責業務咨詢、技術培訓、設計方案論證、評估及效果評價、監督考核等工作。
三、示范點社區的選擇原則
（一）該社區是至少含有一級政府在內的生活社區；
（二）該社區傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區的主要公共衛生問題；
（三）社區領導重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區慢性病綜合防治提供良好的政策支持；
（四）具有一支思想作風好、技術素質高的`防治隊伍，并有綜合實力強的醫療機構做保障；
（五）具有較為健全的醫療保健網及與社區合作融洽的工作作風；
（六）具有一定的社區工作基礎，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；
（七）社區人口相對穩定。
四、階段目標（20xx—20xx年）
（一）20xx年。
1.在天山區青年路街道辦事處選擇一個社區作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區內慢性病發病的現狀，對現患和高危人群進行初步調查；
2.為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發病情況，了解影響居民健康的因素。
（二）20xx年。
1.完成示范點社區慢性病的社區診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善慢性病防治規劃，將篩選出的社區高發慢性病種類作為防治重點；
2.對社區15歲以上人群開展社區高發慢性病調查，為社區高發慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發慢性病病人的管理率、知曉率、治療率和控制率；
3.對社區高發慢性病病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動；
4.社區慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識；
5.建立社區高發慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。
（三）20xx年。
1.社區內高發慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；
2.社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；
3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；
4.總結該社區開展慢性病防治的經驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。
五、社區診斷
在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區慢性病的基本情況，找出本社區的主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。
1.本社區主要慢性非傳染性疾病的現患和發病情況；
2.本社區的人口學特征及發展趨勢；
3.本社區主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；
4.本社區疾病防治環境支持系統現狀；
5.本社區已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；
6.本社區人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態度、行為現狀。
（二）方法。
1.對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；
2.對本社區15歲以上人群進行慢性病的入戶調查；
3.進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究；
4.社區診斷資料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）資料的管理、分析、評價和動態觀察；
（3）疾病和死亡情況登記；
（4）建立社區居民健康檔案等。
六、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
（一）干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
（二）干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
（三）干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
1.政策環境支持：將慢性病的綜合防治作為社區衛生服務的重要內容；與區域衛生規劃、醫療保障制度等衛生體制改革相結合；建立補償機制；加強慢性病防治機構建設；促進社區健康教育；控煙政策；合理膳食政策；全民健身政策等相關政策的出臺。
2.健康教育：以社區為基礎，以特定人群為教育對象，促進社區群眾樹立健康信念，培養健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區衛生狀況，提高群體健康水平。
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