基本公共衛生服務項目管理研究論文
【摘要】目的對湖北省國家基本公共衛生服務項目管理情況及相關問題進行分析，為改善基本公共衛生服務政策提供參考依據。方法2014年6月至2015年1月，以區（縣）為單位，對湖北省8個地級市的54個區（縣）隸屬的相關衛生行政組織和城鄉基層衛生組織（社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）的基本公共衛生服務關鍵知情人868名進行問卷調查。結果調查發現，70.1%的調查對象認為基本公共衛生經費不夠用，且城市地區認為經費不夠用的比例更高（P<0.05），85.2%的認為經費撥付方式是合理的，74.5%的認為經費撥付周期是合理的；43.9%的認為將經費作為工資發放不合理，76.2%的認為作為工作補助發放是合理的，73.2%的認為經費使用存在不合理地方；80%以上的認為績效考核是合理的，有75.7%的認為績效考核與經費撥付掛鉤是基本嚴格執行的；在13項項目中，老年人管理、慢性病管理、孕產婦管理和兒童健康管理等項目被認為花費經費較多且完成情況不太好。結論湖北省國家基本公共衛生服務項目經費補償標準偏低，經費管理以及績效考核等方面存在一定的問題，需要進一步改善基本公共衛生服務相關政策，科學測算服務項目補償標準，并提高經費管理科學性，促進基層醫務人員的工作積極性。
【關鍵詞】基本公共衛生服務；項目管理；績效；城鄉
國家基本公共衛生服務項目是我國政府在整合傳統公共衛生服務的基礎上正式啟動的國家衛生計劃，旨在促進基本公共衛生服務均等化[1]。自2009年以來，國家基本公共衛生服務項目在基層衛生服務機構得到了普遍的開展，并取得巨大的公共健康成效。隨著基本公共衛生項目向全人群覆蓋，國家和地方財政投入逐年提高，項目工作內容也日趨完善，公共衛生服務也正在成為基層衛生機構的工作重心。但基本公共衛生服務均等化的實現是一個復雜、長期的過程，涉及管理體制、運行機制等各個方面，在實施過程中可能會出現一些新的問題[2]。本研究于2014年6月—2015年1月，通過對湖北省國家基本公共衛生服務項目管理情況及相關問題進行問卷調查，找出項目管理過程中存在的深層次問題以及影響基本公共衛生服務開展的因素，為促進基本公共衛生服務均等化提供政策依據。
1資料與方法
1.1對象本次調查以區（縣）為單位，共抽取湖北省8個地級市的54個區（縣），對抽中的區（縣）范圍內的相關衛生行政組織、城鄉基層醫療衛生組織（社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）、及相關醫院的關鍵知情人進行問卷調查，每個機構由1～2名關鍵知情人進行問卷填寫。本次調查共回收950份問卷，有效問卷868份，問卷有效率91.4%。1.2方法在閱讀文獻和專家咨詢基礎上，結合湖北省基本公共衛生服務政策實施的特征設計調查問卷，問卷內容主要包含4個方面：（1）基本公共衛生服務經費的籌資與撥付情況；（2）基本公共衛生服務經費的分配和使用情況；（3）基本公共衛生服務績效考核情況；（4）基本公共衛生服務項目落實情況等。現場調查由湖北省衛計委組織，以函調方式完成。問卷逐級回收后交由課題組負責核對和整理。1.3質量控制問卷設計之前，進行專家咨詢和文獻查閱，設計內容考慮到地區特異性，以確保問卷設計的科學性；此次調查由湖北省衛計委負責組織，以確保調查的嚴肅性；在問卷收集上來后，調查小組再逐一核對，以保證問卷無填寫質量問題。1.4統計分析采用EpiData3.0錄入數據并建立數據庫，利用SPSS22.0軟件進行數據統計分析，調查對象基本情況采用描述性分析，頻數資料使用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1基本情況此次調查對象共包含868名關鍵知情人。調查對象來自城市衛生組織的有205人，占23.6%，來自農村的有663人，占76.4%；調查對象所在機構中，來自鄉鎮衛生院的最多，共663人，占76.4%，其次為社區衛生服務中心136人，占15.7%，另外，來自衛生行政組織的62人，占7.1%，其他7人，占0.8%；調查對象工作年限主要集中在0～10年、10～20年、20～30年，人數及占比分別為224（25.8%）、235（27.1%）、327（37.7%），大于30年的僅為82人，占9.5%；調查對象職務為鄉鎮衛生院負責人496人（57.1%）、城鄉公共衛生科負責人232人（26.7%）、社區衛生服務中心負責人89人（10.3%）、衛生行政人員51人（5.9%）。2.2經費管理2.2.1經費的籌資與撥付（表1）調查結果顯示，70.1%的調查對象認為經費不夠用，并且城市和農村回答情況差異有統計學意義（P<0.05），城市地區認為經費不夠用的比例更高；認為經費撥付方式合理的有740人，占85.2%，認為經費撥付周期合理的有647人，占74.5%；關于經費撥付渠道通暢情況，調查對象認為是通暢有815人，占93.9%；關于經費及時到位情況，有592人認為一般或者不及時，總共占68.3%，與農村地區相比，城市經費撥付通暢性和及時性不夠（P<0.05）；同時，有63.2%的認為經費是足額撥付的；而認為撥付給村衛生室或衛生服務站的經費需要制定最低比例的有437人，占50.4%。2.2.2經費的分配與使用（表2）調查結果顯示，有84.3%的人認為經費支出是有依據的；認為將公衛經費作為職工工資發放不合理的人數有381人，占43.9%；而認為將公衛經費作為工作補助發放合理的有662人，占76.2%；73.2%的認為經費使用存在不合理的地方。2.3績效考核（表3）調查結果顯示，認為績效考核辦法合理有761人，占87.7%，認為績效考核標準設置合理的有779人，占89.8%；關于績效考核和公衛經費撥付掛鉤是嚴格執行還是有所變通的問題，75.7%的回答基本嚴格執行，17.2%的回答與部分經費掛鉤，2.4%的回答只作為獎懲依據，4.7%的回答僅作為參考依據。2.4基本公共衛生服務項目完成情況（表4）從調查結果中可以發現，認為基本公共衛生服務花費經費較多項目前五項分別為老年人健康管理、高血壓患者健康管理、孕產婦健康管理、糖尿病患者健康管理、0～6歲兒童健康管理，占比分別為14.3%、13.7%、12.0%、11.7%、、10.6%；認為基本公共衛生服務完成不好項目前五項分別為嚴重精神病障礙患者管理、孕產婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、糖尿病患者健康管理、高血壓患者健康管理，占比分別為14.5%、14.2%、12.4%、9.7%、9.6%。
3討論
本研究結果顯示，70.1%的調查對象認為經費不夠用，經費不足是基本公共衛生服務經費管理中存在的首要問題。眾多研究表明[3–4]，隨著社會經濟水平提高和居民衛生保健需求擴大，基本公共衛生服務項目也隨之增加，但基本公共衛生服務經費卻沒有得到相應的增長。而政府購買基本公共衛生服務項目的補償標準偏低，不利于基本公共衛生服務質量和效率的改善。因此，當地政府應該科學地測算補償成本，為精確補償提供證據，以彌補基層衛生機構提供基本公共衛生服務中所消耗的實際成本，避免因資金短缺導致的基本公共衛生服務質量不達標現象。由于城鄉之間的經濟社會發展存在一定的差異性，在此次調查中，相對于農村而言，城市的調查對象認為經費不夠用的比例更高。城市地區的基本公共衛生服務經費普遍高于農村地區，這是由于城市地區的人力成本、消費水平以及衛生保健需求等高于農村地區導致的[4–5]。因此，在制定最低補償標準的同時，要考慮到地區經濟發展水平，適當提高城市地區經費補償標準，以滿足公共衛生服務發展的需要。另外本研究結果顯示，認為經費撥付方式和撥付周期不夠合理的均在15%以上，這說明經費撥付方面還需進一步改善。經費撥付不合理，會導致經費滯留在財政單位，影響公共衛生經費運行的效率，而經費的延期撥付也給基層醫療衛生機構的資金運行造成很大的壓力，從而影響基本公共衛生服務項目的開展[6]。建議精簡經費撥付流程，減少中間審批環節，縮短經費撥付周期，以提高經費撥付效率。其次，大部分調查對象認為經費的使用存在一些“亂象”，將經費用于人員工資發放也存在爭議，這是由于經費的支出范圍不明確導致的。建議出臺全省統一的經費支出細則，明確界定項目經費的開支范圍和開支比例，制定基本公衛經費專賬管理制度，將基本公共衛生經費進行獨立核算，以加強對這部分財政資金的財務管理。同時，設計將經費作為公共衛生專職人員的基本工資、績效獎勵及補助等發放比例，給基層衛生機構更多的資金使用自主權去完成項目工作，以提高基本公共衛生經費使用規范性和激勵性[7–8]。通過13項基本公共衛生服務項目中花費經費較多前五項和完成不好項目前五項調查結果可以得出，慢性病、老年人、孕產婦及兒童管理是經費花費較多的項目，同時這些項目的工作完成情況也欠佳，調查結果與張德勇、梁小華等研究[9–10]大致相同。而且，雖然精神病管理花費經費不多，但完成情況卻不好，這與精神病患者的管理難度較大有一定的關系。因此，政府在進行基本公共衛生服務項目補償標準的測算時，也應該進行各項目成本的測算，合理地制定各項目經費補償比例[11]，使經費向具有較高成本效益的項目傾斜，比如健康教育、計劃免疫、孕產婦管理以及慢性病管理等，以期達到經費使用效益最大化。另外，要根據當地公共衛生狀況與需求明確公共衛生服務的重點和難點，在經濟社會的逐步發展的基礎上循序漸進地實施和落實基本公共衛生服務項目，避免在實施過程中求大求全且淺嘗輒止的問題[12]。此外從調查結果中可以看出，基本公共衛生服務績效考核還是存在一定的問題，主要表現在考核標準和辦法不夠合理，考核結果與經費掛鉤嚴格度不夠等方面。因此，政府要進一步完善基本公共衛生服務績效考核和管理制度，強化績效考核指標體系的引導性和針對性，還要考慮地區特點的差異性。在考核體系建設中，要按照“分級授權，逐級管理的”原則，建立上級考核機構、機構考核團隊、團隊考核個人的三級考核機制，提高公共衛生服務效率和質量。績效考核的結果要嚴格與機構的經費撥付掛鉤，機構內部要制定團隊績效考核辦法，團隊要細化個人績效考核指標，最終落實到個人的績效考核上，且考核結果與個人收入待遇掛鉤，以調動基層工作人員的工作積極性和能動性。
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