慢性病管理工作總結

時間：2025-10-27 10:55:03 工作總結

慢性病管理工作總結

　　總結是在一段時間內對學習和工作生活等表現加以總結和概括的一種書面材料，通過它可以正確認識以往學習和工作中的優缺點，為此我們要做好回顧，寫好總結。那么總結有什么格式呢？以下是小編收集整理的慢性病管理工作總結，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

慢性病管理工作總結

慢性病管理工作總結1

　　一、組織健全

　　根據新區要求陸凌居委建立市民健康自我管理小組，由健康教育干部擔任組織者，一起實施健康自我管理工作。“健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福”，這是千真萬確的真理。通過開展多種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質。

　　二、主要工作

　　16位組員每月一次開展活動，全年共11次。組員之間交流個人行動計劃執行情況，同時組織健康知識拓展培訓及核心知識點鞏固復訓活動。

　　自主性健康促進活動，包括組織健身活動（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社區志愿者服務（控煙勸導、愛衛義務勞動）等活動。同時要組織好“1傳10”健康促進傳播活動，鼓勵組員通過家庭以及社區等途徑，向周邊人群集聚傳播知識與技能，每人每年傳播對象不少于10人。大力宣傳健康生活方式：戒煙、戒酒、限鹽等。為組員樹立信心，鼓勵他們要積極參加社區醫生對健康知識的培訓指導。鼓勵組員相互勉勵，認真學習各種知識技能來維護健康。同時也提高了自身的健康素養，增進了自身的健康素質。

　　三、成果成效

　　健康自我管理小組以自我學習管理為主，每周一次測量血壓，與醫生一起制訂個人行為干預計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學習、取長補短、控制血壓、限制食鹽量。經過近一年的實踐，健康自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員在自我管理方法的.幫助下，提高信心，過上健康、幸福的生活。

　　希望我們的工作組通過健康自我管理方法的實踐，使之更加成熟、更實用、更有效，為社區居民們的健康和幸福發揮更大作用。

　　為加強社區慢性病病人的指導，引導社區居民提高慢性病管理意識，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日組織慢性病患者自我管理活動，開展慢性病病人規范干預，指導慢性病患者自我管理。

　　此次活動共有117名慢病患者人參加，與會患者依次對自身患病情況、目前狀況、生活調理方式進行介紹。醫務人員從患者介紹中總結出其日常生活中存在的主要問題：對血壓及血糖的監測意識不夠強，飲食習慣不合理、嗜油及鹽，運動過少，對高血壓糖尿病的認識尚欠缺等。針對這些問題，醫務人員和慢病患者共同制定了相應活動安排和下次行動計劃。

　　本次活動慢病患者反響很大，都能主動發言、積極探討收到了很好的社會效應，使患者對疾病的認識更清晰化，主動化。為以后活動的開展打下了良好的基礎。

　　1、通過慢病自我管理小組的活動獲取了詳細的慢病相關信息資料，保證了其信息的真實和準確

　　2、提高了病員的自主性和積極性，在達到病員自我管理中，醫生僅起到引導作用；

　　3、為慢病患者、醫患之間提供了一個自由的信息交流平臺

　　4、醫、護、管分工協作，各司其職，協同作用提高了慢病診治和管理的質量，保證了依從性

　　5、順應慢病績效考核趨勢，對慢病管理內涵建設探索了一種可持續的方法

慢性病管理工作總結2

　　一、制定公共衛生管理服務方案：對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病進行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施，由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的'健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作取得了一些成效，但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結3

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全縣衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達20xx多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪。

　　同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的`健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（）人，免費體檢訪視（）人，管理率100%。全鄉登記（）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，另外部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結4

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理，根據余杭區公共衛生服務工作要求，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加強老年人健康管理項目的規范管理，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，從事基本公共衛生服務的人員按照《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及規范進行了全面細致的基本公共衛生管理服務業務培訓。從而使基本公共衛生慢性病和老年人健康管理工作規范化管理，總結如下：

　　一、制定慢性病管理工作計劃

　　根據余杭區公共衛生工作任務指標和考核的要求，結合我鎮實際情況，確定具體的管理目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、糖尿病和60歲以上老年為管理目標人群。各社區衛生服務站醫務人員（包括鄉村醫生）負責對本村（社區）高血壓、糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者和60歲以上老年人實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，老年人健康體檢表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮、村二級公共衛生管理項目的各自職責。鎮社區衛生服務中心負責培訓各社區衛生服務站醫務人員（鄉村醫生），負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、定期培訓慢性病管理人員

　　為了使我鎮慢性病管理工作順利實施，由社區衛生服務中心組織人員培訓轄區內各社區衛生服務站基本公共衛生管理服務項目管理人員，每季度一次，在中心四樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、糖尿病）及老年人健康管理管理工作進行了培訓，參加培訓40余人。用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及余杭區慢性病（高血壓、糖尿病）管理要求，指導各村社區衛生服務站公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、糖尿病的.篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村社區衛生服務站公共衛生管理人員每月底上報本村（社區）慢性病患者的發現數和累計患病人數及老年人健康管理建檔人數和累計建檔人數，并按實施方案要求定期隨訪。

　　幫助患者及家屬了解高血壓、糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病和60歲以上老年人建立管理檔案，實行每人二年一次的農民健康體檢，每季度1次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病和老年人健康管理達到規范管理。

　　三、全鎮慢性病管理工作總結

　　20xx年度，按余杭區公共衛生工作的要求，開展慢性病和老年人健康管理服務項目，全鎮13個行政村以及各社區衛生服務站，全面開展了慢性病（高血壓、糖尿病）和老年人健康管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員16人，全鎮家庭健康檔案建檔10465戶，建檔率為99.6％，高血壓患者管理數3895人，高血壓管理率為98.6%。糖尿病患者管理數684人，糖尿病管理率99.4%。90歲以上老年人服務數96人，服務率100%，弱勢人群服務數385人，服務率為100％，殘疾人服務數492人，服務率為100％。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。

　　四、待完善的問題和建議

　　通過一年的慢性病管理工作，全鎮防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之極個別鄉村醫生不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對各社區衛生服務站負責人和慢性病管理服務人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強服務功能，增強社區責任醫生的責任心，加快家庭健康檔案的信息化管理工作，從而使社區衛生服務管理工作更加規范化。

慢性病管理工作總結5

　　20xx年在衛生行政主管部門的正確領導下和上級業務主管部門的指導下，在醫院領導的大力支持下，緊緊圍繞年初疾控工作會議精神及各項目工作要求，強化責任目標管理，大力推進慢性病管理項目。現就20xx年工作開展情況總結如下：

　　高血壓、2型糖尿病患者及重型精神障礙患者，嚴格按照年初疾控工作會議上的要求，開展高血壓、2型糖尿病的防治工作，制定行之有效的管理措施，扎實開展此項工作。

　　1、結合我鎮實際情況，制定行之有效計劃，明確責任和工作任務；

　　2、是為慢病患者免費體檢、測血壓、血糖；

　　3、大力宣傳慢病防治知識。按照方案要求開展慢病篩查登記；

　　4、慢性病管理實行家庭醫生責任制，每個村配備專業保健醫生一名，并順利完成了4季度的.慢病患者隨訪工作，使轄區內慢性病患者和高危人群得到了主動監測和隨訪。

　　項目截止12月底登記高血壓人數652人，管理隨訪631人，規范管理612人，血壓達標人數584人；登記Ⅱ型糖尿病162人，管理隨訪159人，規范管理159人，血糖達標人數146；登記重癥精神病29人，管理隨訪29人，病情穩定29人。

　　5、按照疾控中心要求開展慢性病患者及惡性腫瘤患者監測工作，完成報告慢性病患者58例，惡性腫瘤患者的病39例。死因監測網絡直報工作順利進行，截止12月底死亡網絡報告65例。

　　存在不足

　　1、對村級督導有待加強，個別村醫不能按時限要求完成工作任務；

　　2、村級人員培訓有待加強

　　努力方向

　　總之，20xx年高峰鎮慢性病管理工作已基本完成任務，這與上級主管部門的督導和院領導的支持是分不開的，但與廣大群眾的要求還存在一定的差距。今后，我們將繼續加強項目工作，按上級要求，積極配合村級，以健康扶貧為契機加大項目宣傳，切實為廣大群眾做好服務。

慢性病管理工作總結6

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了

　　兩次慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達20xx多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按縣衛生局慢性病管理服務要求，開展慢性病

　　管理服務項目，衛生院及全鄉24個村委8個村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員6人，全鄉登記35歲以上高血壓患者（）人，免費體檢訪視（）人，管理率100%。全鄉登記（）歲以上糖尿病患者（）人，沒免費體檢訪視（）人，管理率100%。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的`實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結7

　　基本公共衛生慢性病管理服務項目自開展工作以來，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據上級對慢性病患者健康管理服務項目指導方案，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮現有在冊的高血壓、糖尿病患者進行管理，現將開展情況總結如下:

　　一、制定公共衛生管理服務方案：

　　對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病進行篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，、每個檔案中有個人信息表、健康體檢表。填表書寫要規范完整，各種輔助檢查單附貼體檢表后，力爭將慢病的健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓村級基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使全鎮公共衛生管理項目順利實施，由我院郭大夫培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病管理工作培訓活動，參加培訓者30余人。實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少兩個疾病的.發生。指導目標人群倡導“合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲和預防高血壓、2型糖尿病的發生，并指導慢病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施。告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危機患者的轉診工作，做好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作。實行一人一年一次健康體檢，四次隨訪并給予康復錯施指導，從而使慢性病到達規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果：

　　20xx年按照上級要求，開展慢性病管理服務項目。截止6月底，35歲以上人員首診測血壓數是2484人，高危人群數是489人，高血壓登記數是1736人，納入規范管理數是1559人，參加體檢的人數是259人，控制率達到85%，糖尿病登記數是246人，納入規范管理數是233人，參加體檢的人數是40人，控制率達到86%。對以上人員建立了個人管理檔案，并按期進行隨訪。

　　四、全鎮防治慢性病工作進展。

　　全鎮防治慢性病工作取得了一些成效，但是還存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了舊的生活習慣，加之部分人不夠重視，所以需要我們加大健康教育宣傳力度，達到預防為主，防治結合。幫助慢性病患者醫療、康復、減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結8

　　為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，按照市衛生局及本中心要求，我站對轄區內居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區內高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、現患和死亡情況。

　　1、高血壓患者管理

　　一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

　　二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　三是對已經登記管理的`高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

　　截止20xx年12月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為361人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　2、2型糖尿病患者管理

　　一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

　　二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

　　截止20xx年12月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為126人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　在衛生局和本中心的督促和指導下，我站全部員工將在以后的工作中更加努力積極、開拓進取與時俱進的精神，不斷的創新思維精心組織力爭將各項工作做得更好。

慢性病管理工作總結9

　　依據《慢性病防控工作使用方法》的要求、結合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業務部門的精心指導下，在中心領導的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結如下：

　　一、慢病防治工作

　　（一）慢性病危險因素監測：在衛生局、疾控中心領導的大力支持下，對我縣個鄉鎮個行政村共計人進行了慢性病危險因素監測工作。問卷經過審核、回訪、整理、評估數據庫共錄入份問卷。調查了被調查對象構成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調查情況、糖尿病調查情況。針對調查內容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛生等結果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。

　　（二）慢性病督導考核工作：在衛生局帶隊下完成對鄉鎮公共衛生服務次的督導及考核工作，針對督導中存在的問題進行了指導并提出整改性建議。

　　（三）清豐縣全民健康生活方式行動啟動工作：為提高我縣全民健康意識和健康生活方式的行為能力，降低慢病危險因素，創造長期可持續的支持環境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫療單位、縣疾控中心、縣衛生監督所、鄉鎮衛生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。

　　為創造可持續性的`健康生活環境，以后逐步創造健康食堂、健康社區、健康單位、健康餐廳等示范性單位。

　　（四）截至今日完成6個慢病防治衛生宣傳日的宣傳活動工作，即 “世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發放5000余份，接受咨詢達5000余人次。

　　二、存在的困難問題

　　（一）政府及衛生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。

　　政府或衛生行政部門沒有協調好相關部門的關系，沒有明確各部門的責任。

　　（二）專業技術人員力量不足。

　　隨著基本公共衛生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾病）健康教育的工作技術要求越來越嚴格，專業技術水平越來越高，所以就需要一定數量的慢病防治專業工作人員匹配當前的工作。

　　三、今后工作打算

　　（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎上逐步深入、全面開展。

　　（二）加強專業學習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業務學習和培訓，提高了自身業務技能是當務之急。

慢性病管理工作總結10

　　20xx年，我在衛生局的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》認真貫徹落實《來賓市20xx年基本公共衛生服務項目工作方案》以及衛生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院公共衛生慢病管理服務項目工作總結匯報如下：通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發現問題如下：

　　1.高血壓及糖尿病上報數量與實際數量不符；

　　2.基本信息填寫不完整；

　　3.血壓、血糖控制率低；

　　4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉診記錄。

　　5血壓血糖篩查率不足；

　　6.完善高血壓咨詢登記表.

　　為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《20xx年基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院對我社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

　　1、高血壓患者管理規范

　　一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

　　二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的.健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。截止20xx年7月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為219人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

　　2、2型糖尿病患者管理規范

　　一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

　　二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

　　三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。截止20xx年7月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為14人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

慢性病管理工作總結11

　　我縣慢病管理工作始終圍繞全縣的生命健康和生命安全為根本宗旨，以建立和完善慢性病綜合防治工作機制為重點,進一步深化“以病人為中心,以治療為目的,以預防為主”的基礎工作思路，認真實踐“以病人為中心,以提高慢性病服務質量,提高醫療服務水平為目的,以改善慢性病的`管理和服務態度為基本原則”的基本思路，積極開展慢病管理工作，現將我縣的慢性病管理工作總結如下：

　　一、基本情況。

　　我縣共建縣級慢性病管理示范病區6個，鄉鎮慢性病建檔病例1638人，全縣無慢性病管理事件發生，慢性病管理工作取得一定成效。

　　二、各項工作措施

　　一）加強組織領導。成立了以縣衛生局局長為組長的慢性病工作領導小組，并下設辦公室，具體負責各項工作的組織、協調、督辦落實，使慢性病工作有組織、有領導、有計劃、有措施、有組織、有目標地開展。

　　二）強化宣教培訓。我縣已有慢性病管理規程、慢性病管理法律法規、慢性病管理規章制度、慢病診療操作技術、慢性病危險因素辨識、慢性病危險因素調查處理、慢性病管理工作實施方案。

　　三）強化責任落實。我院按照上級部門要求及上級部門文件精神，認真組織學習相關文件精神和業務技能，使全院職工明確了我縣的慢性病管理工作的任務和要求。

　　四）加強督查指導。我院對各村、各醫療機構慢性病管理實施了全面督查工作，要求鄉村醫療機構對各村、各醫療機構慢性病管理工作情況及各項操作流程進行檢查督導，并將督查結果及時上報縣疾控中心。

　　五）加強督查考核。我院將慢性病工作納入年終目標考核，對各醫療機構基本情況進行考核，將考核結果與工資、績效工資掛鉤，對醫療機構慢性病工作進行綜合考核，考核結果與掛鉤。

　　六）積極開展慢性病管理的宣傳和咨詢活動。我院積極開展慢性病健康咨詢服務，為群眾提供免費的慢性病健康知識咨詢，向患者解答了慢性病危險因素，為慢性病防治工作奠定基礎。

　　七）加大督查考核力度。我縣各醫療機構基本情況都是以縣衛生局為單位，按縣疾控中心要求開展慢性病管理的工作。我院對各村、醫療機構慢性病管理工作實施了全面督查考核，并將考核結果與掛鉤。

　　八）加強督查檢查工作。按縣疾控中心的要求，我局制定下發了《xx年慢性病管理工作考核辦法》，對各鄉鎮慢性病管理工作實施了考核，考核結果與掛鉤。

　　九）加強健康教育管理。根據縣疾控中心的具體要求和我鎮的實際，在各村、醫療機構中大力加強了慢性病健康宣教力度，在各村、醫療機構門診、鄉鎮慢性病管理中大力開展了慢性病健康宣教活動，并組織各村、醫療機構開展了慢性病知識咨詢活動。我鎮已有慢性病管理人員30名，鄉鎮慢性病管理人員15名（其中村醫20名，鄉鎮慢性病管理人員5名），村村醫6名（其中村醫30名，鄉鎮慢性病管理人員18名），縣疾控中心、縣疾控中心等15個村衛生所和鄉鎮慢性病管理站（站）于xx年xx月xx日對慢性病管理員開展了慢性病管理知識講座。通過這種形式對慢性病管理宣教活動進行了督查、指導和監督，提高了村、醫的健康教育水平，提高了慢性病管理水平。

　　十）認真組織學習，提升了基層醫療衛生工作水平。我鎮已有慢性病管理人員5名（其中村醫2名，鄉鎮慢性病管理人員1名），鄉鎮慢性病管理站（站）已完成了各項規章制度的制定和實施。

慢性病管理工作總結12

　　根據《基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病、重癥精神病）患者管理服務項目實施方案》的精神，結合本轄區實際，我中心制定了《慢性病患者管理服務項目實施方案》并成立了慢性病防治工作領導小組。

　　在慢性病防治工作領導小組的帶領下，我村衛生室對本轄區內原發性高血壓和2型糖尿病、重癥精神病進行了篩查工作，對已確診的原發性高血壓患者、2型糖尿病及重癥精神病患者納入了規范管理，現將一年來工作總結匯總如下：

　　一、認真落實慢病防治指導思想

　　20xx年我衛生室大力開展以高血壓、糖尿病、重癥精神病為重點的慢病防治工作，并結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，并開展了分別以高血壓、糖尿病為重點的科普講座以及健康知識講座，對已確診的高血壓、糖尿病患者以以及高危人群進行隨診、隨訪工作并指導患者的用藥情況，詳細了解患者的患病情況以及病情的發展請況。做到最大程度的降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

　　二、高血壓、2型糖尿病重癥精神病人的管理

　　對我村高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行四次定期隨訪，并進行一次全面體格檢查，每次隨訪進行面對面訪視，詢問病情及用藥情況，使隨訪率達到100%。并在飲食用藥運動心理等生活習慣方面進行指導。對重癥精神病患者建檔配合專業機構人士給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，并進行隨訪和指導。

　　我村已建立高血壓病患者管理127人，管理率85%。年內規范化管理高血壓病人19人，規范化管理率達90%.第四季度隨訪工作結束，匯總顯示規范化管理

　　高血壓病人血壓達標127人。血壓達標率為95%對轄區成年人進行血糖篩查年內共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%

　　年內規范化管理糖尿病人3人，規范化管理率達100%。第四季度隨訪工作結束，匯總顯示，規范化管理糖尿病人血糖控制達標27人，血糖達標率為95%。

　　我村管理重癥精神病4人，全部登記，并建立、建全重性精神疾病患者檔案和網絡登記，無一例漏登管理病人，精神病排查登記率100%每年對例精神病病人隨訪4次以上，我們采取上門隨訪和電話隨訪兩種形式，全面掌握全鎮精神病患者的`基本情況。配合專業機構人士上門給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，有效地提高了病人的服藥依從性，加強了對患者病情的控制，獲得了患者及家屬的好評。

　　三、來年慢病工作打算

　　繼續落實開展首診測血壓制度，做到發現慢性病患者及時建檔、建卡，按要求進行隨訪工作，對慢性病患者進行健康教育，進行生活方式指導，促使其血壓、血糖達標。

慢性病管理工作總結13

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目開展以來。根據年初全區衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務項目管理與規范管理。現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務方案

　　以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案，結合我鄉實際情況確定具體項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院及村衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、隨訪，并制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、年度體檢表，填表書寫要規范、完整，明確了公共衛生管理項目的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務項目建檔率、規范管理率達到上級要求。

　　二、培養基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我院公共衛生管理項目工作順利實施，今年舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之后接受廣大群眾咨詢達300多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務項目指導方案的具體管理和規范管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，并按實施方案要求定期管理，截止現在轄區管理高血壓患者1892人，糖尿病患者558人，對以上慢性病患者做到及時隨訪，發現控制欠佳的患者能夠按照要求及時的轉診，并幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒煙戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規范管理。

　　三、全鄉具體工作開展情況

　　20xx年，按區衛計委及疾控中心慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務項目，中心衛生院及11行政村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作。

　　四、待完善的.問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級網點的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利于家庭、社會和諧發展。

慢性病管理工作總結14

　　基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目自開展以來，根據年初全縣衛生工作會議精神的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務項目工作，全面實施基本公共衛生服務項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，同時根據“保亭縣基本公共衛生服務慢性病管理服務項目實施方案”，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求。使基本公共衛生慢性病管理服務項目工作走向有序開展，現將開展情況總結如下：

　　一、制定公共衛生管理服務工作計劃

　　以“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）、老年人健康管理服務項目實施方案”為藍本，結合我鎮實際情況，確定具體的項目目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病。各行政村衛生室醫務人員負責對本村高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病患者實行一人一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表。填表書寫要規范、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表后，明確了鄉鎮一級公共衛生管理項目的職責。鎮衛生院負責培訓村衛生室醫務人員，負責轄區內的各類資料整理歸檔管理和上

　　報工作，力爭我鎮基本公共衛生管理服務項目健康管理率、規范管理率、控制率達到上級要求。

　　二、培訓基本公共衛生管理服務項目管理人員

　　為了使我鎮公共衛生管理項目順利實施，由衛生院組織人員培訓轄區內各衛生室基本公共衛生管理服務項目管理人員，于今年在鎮衛生院二樓會議室，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理工作進行了培訓，參加培訓25余人。用“保亭縣基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務項目實施方案”的管理要求，指導各村衛生室公共衛生管理服務人員熟練管理和規范管理程序，牢固掌握高血壓、2型糖尿病的篩查、評估、個人信息的采納、登記、歸擋工作要領，工作中一定按要求認真填寫各種信息表格，準確記錄數據，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記信息，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各村衛生室公共衛生管理人員每月底上報本村慢性病患者的發現數和累計患病人數，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者及家屬了解高血壓、2型糖尿病、對個人，對家庭的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病的發生和給個人、家庭造成的影響，指導目標人群及老年人倡導“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式。重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些

　　異常時應及時就診，做好危急患者的'轉診工作，作好轉診記錄和轉診后2周內主動隨訪工作，為本村的慢性病病人建立管理擋案，實行每人一年一次的一般體格檢查，四次隨訪并給予康復措施指導，從而使慢性病管理達到規范管理。

　　三、全鎮具體的工作開展結果

　　20xx年度，按縣衛生局要求，開展慢性病管理服務項目，全鎮10個行政村衛生室，全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員10人，全鎮全年共估算高血壓患者人，查出高血壓疾病患

　　者256人，建檔管理214人，完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建檔管理11人，完成率55%。估算65歲以上老年人人，建檔管理人，完成率%。對查出的慢性病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪，及時納入規范管理。通過縣疾控中心對我鎮進行了慢性病管理工作督導、考核，從而使公共衛生慢性病管理服務工作走上了程序化，使我鎮的高血壓及糖尿病患者健康管理率大大提高。

　　四、待完善的問題和建議

　　公共衛生管理服務項目通過一年的實施，全鎮防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村衛生室醫務人員不夠重視，不能按要求開展管理工作，不按時上報月工作報表。因此，這就需要對村衛生室負責人和公共衛生管理服務

　　人員進一步加強業務培訓工作，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合。

慢性病管理工作總結15

　　20xx年慢性病管理工作，在縣衛生局正確領導下、縣疾控中心正確指導下、在饒峰鎮府及全院職工大力支持下，我院各科室密切配合，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病等病的管理工作，較好地完成了全年工作任務，現將工作總結如下：

　　一、加強領導、統籌安排。

　　我院高度重視慢性病管理工作，將此項工作納入議事議程，并與日常工作有機結合，于年初下發工作安排、工作規范，將工作內容細化，層層落實責任。

　　二、督導、培訓工作。

　　為切實做好慢性病管理工作，全年共組織鄉村醫生參加專項培訓2次：利用培訓及時傳達上級文件精神，并組織學習慢性病的管理方法，堅持每月對村衛生室督導一次，發現問題立即下發督導意見書限期整改，做到有檢查，有記錄。

　　三、工作開展情況。

　　1、加大健康教育宣傳力度，切實提高群眾的防病意識。利用宣傳欄、宣傳材料大力宣傳慢性病防治知識，共制作宣傳資料5種，20xx余份，板報5期。并積極利用高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳活動進行面對面宣傳，受益約3000余人，發放宣傳材料20xx余份.

　　2、加強慢性病患者的管理。

　　（1）、我院門診及各村衛生室實行了35歲以上人群首診測血壓制度，要求35歲以上人群每年盡可能測一次血壓，查一次血糖，切實提高了病人的發現率。

　　（2）、對新發現的高血壓、糖尿病患者，要求進行至少兩至三次復診，確診后積極出具診斷證明書，并為其建立健康檔案，納入慢性病管理。

　　（3）、每季度按時對慢性病患者進行規范化隨訪管理，共隨訪4次，全年共管理449人（高血壓380人，糖尿病50人，精神病19人），共隨訪1600余人次。對患者提供了藥物指導，并告知應該運用健康生活方式生活。

　　（4）、每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，并及時將體檢結果反饋至患者。共體檢440人。

　　（5）、按要求將精神病患者信息錄入國家精神病信息系統。

　　（6）、工作中，將每個患者信息都登記在花名冊中，以便于查找，每次隨訪工作都有登記，有記錄。

　　3、65歲以上老年人管理工作。將65歲以上老年人信息進行專項登記，通知每個老年人在村衛生室進行了體檢，逐村進行，全年共體檢600余人。體檢完畢，及時將結果反饋至村衛生室，由村衛生室發到每個人手中，這樣有利于老年人能及時了解自己健康狀況。

　　四、存在問題及整改措施。

　　存在問題：

　　1、個別村醫工作責任心不強，工作能力不強；

　　2、部分村醫年齡偏大，不能完成病人的隨訪工作，只能由衛生院承擔工作；

　　3、部分較遠的村山大人稀，老年人腿腳不便，給隨訪、體檢工作帶來極大困難；

　　4、由于宣傳工作不夠深入，部分老年人、患者不配合此項工作。

　　整改措施：

　　1、將進一步加大對村醫的培訓力度；

　　2、建議由工作能力較強的`鄰村衛生室承擔不能完成工作村的任務；

　　3、將在以后的工作中，提供更多的上門服務，以方便年老腿腳不方便的老年人；

　　4、將一步做好健康教育宣教工作，使群眾對此項工作有更深入地了解，以便于配合；

　　5、加強學習，提高工作人員自身能力。

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