房屋代理銷售合同（精選11篇）
隨著法律觀念的日漸普及，越來越多的人通過合同來調和民事關系，簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編整理的房屋代理銷售合同，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
房屋代理銷售合同 1
甲方：________
乙方：________
甲、乙雙方經友好協商，就乙方房產中介出售甲方房產一事，達成如下協議：
一、基本信息
房地產基本情況：甲方所擁有的房地產位于_______________房產證號：______________，屬于：______________。附上住房條件清單。
二、銷售價格和支付方式：
1、甲方確認本合同規定的房屋銷售底價為人民幣_____________________銷售價格低于甲方底價的，須經甲方書面批準；
2、甲方確認乙方將收取房款。
3、甲方同意乙方客戶采用以下付款方式：
4、結算方式：雙方約定，購房客戶與甲方簽訂房屋買賣合同，房屋所有權證過戶交接后，方可辦理房款結算手續。一次性付款結算方式：
（1）一次性付款是指買受人與甲方簽訂房屋買賣合同當日，將全部房款支付至乙方賬戶；
（2）甲方自行辦理產權過戶手續或委托乙方辦理產權過戶手續后，乙方將在房產證過戶之日起三日內將產權過戶款項轉移給甲方。按揭貸款的結算方式：買方與甲方簽訂購房合同后，向乙方支付首付款，然后開始向銀行申請按揭貸款。貸款受理手續批準后，首付款由乙方支付，按揭款由按揭銀行支付。為確保房屋交易安全，甲方必須在辦理完房產過戶手續后，收到乙方通知后，憑身份證向乙方收取房款。委托他人提現的，應當憑經公證的授權委托書（注明代收房款）和委托人身份證明代收。甲方為法人的，應以合同規定的銀行及賬號轉賬。
三、代理期限和代理權限：
1、本合同的代理期限為個月，自____________________合同期滿后，本合同自動終止。
2、甲方全權委托乙方以不低于甲方售價的價格與客戶簽訂訂房協議，并代表甲方收取房款。
3、在本合同的代理有效期內，甲方不得指定其他人或中介出售該房地產。
4、如果寄售商品尚未售完，甲方授權乙方在寄售底價內降價_______ %出售。
5、收取代理費：
（1）乙方的代理費是本合同項下出售的房地產，成功出售后按總成交額的_______ %收取。如果乙方的實際銷售價格超過甲方規定的底價，甲方將獲得_______ %，乙方將獲得_______ %。代理費由甲方以人民幣支付，由乙方從收取的房款中扣除。
（2）甲方與乙方客戶正式簽訂房屋買賣合同，乙方客戶支付首付款后，乙方可獲得本合同規定的全部代理費。
（3）甲方委托乙方在信息公示系統上發布該物業的廣告，并帶購房者到現場看房。雙方同意甲方向乙方支付信息發布費、證書鑒定費和服務費共計人民幣_______ 元。
四、雙方的權利和義務：
1、甲方應向乙方提交以下產權證明，并保證其真實性和準確性。
1）經乙方核實原件無誤后，將土地使用權證、房屋所有權證、業主身份證等有效證件的復印件及原件返還給甲方。
2）以一方名義同居八年以上的已婚夫婦，應取得另一方的書面同意。
3）原購房協議（另外：如房屋為集體土地，需提交鄉鎮、村辦公室、村委會城管部門）
4）房屋平面結構圖、附屬設施清單、鑰匙等。
5）房屋是否有擔保及其他債權債務的書面聲明。
6）有代理人的，出具經公證的'業主授權委托書原件和受托人身份證明。甲方保證該房地產產權清晰，如發生權屬糾紛、債權債務糾紛，由甲方負責清理，因此甲方必須賠償給乙方及其客戶造成的經濟損失。
2、乙方與客戶簽訂訂房協議后，甲方應在收到乙方通知后三天內到乙方簽署銷售確認書，并與乙方客戶簽訂購房合同。如果甲方因地址和電話號碼變更而未能通知甲方，給甲方造成的一切損失由甲方承擔、、甲方的聯系電話和地址以本合同規定的地址為準，并以郵寄方式送達。
3、甲方與乙方客戶簽訂房屋買賣合同后，如雙方委托乙方辦理房產證過戶手續，應支付代理費。
4、本代理合同規定的房地產代理義務，在房產證過戶、雙方結清房款時完成。
5、原則上，乙方要求甲方在房產證過戶后才能將房產交付給買家。特殊情況下，甲方如需提前交房，應書面通知乙方。
6、乙方是房地產中介，依法承擔中介的權利和義務。
五、違約責任：
1、在委托代理期間，乙方將委托出售該房地產，并與買方簽訂訂房協議。如果買方未能履行訂房協議中規定的條款，乙方有權終止訂房協議并沒收押金；乙方與買方簽訂協議后，如甲方反悔，甲方應支付違約金，違約金為乙方客戶向乙方支付的定金、
2、甲方不得委托乙方以外的任何中介機構或個人出售該房地產，否則視為違約，并承擔違約責任。甲方自行出售委托財產的，應提前三天書面通知乙方，否則乙方仍將作為未售出財產出售，由此造成的經濟損失由甲方承擔、
六、乙方必須嚴格遵守誠實、信用、高效的服務原則，積極、主動、熱情地為甲方提供代理服務。乙方必須嚴格遵守甲方的相關商業秘密，不得泄露。
七、雙方同意由本合同引起的任何爭議應由無錫仲裁委員會仲裁。
八、本合同一式兩份，雙方各執一份。本合同附件是主合同不可分割的一部分。本合同經雙方簽字蓋章后生效。
九、如有其他事項，可簽訂補充協議。
甲方：______________
乙方：______________
代表：______________
代表：______________
地址：______________
電話號碼：______________
銀行賬號：______________
簽約日期：_______年_______月_______日
房屋代理銷售合同 2
甲方(委托方)：__________
乙方(經紀方)：__________
甲乙雙方共同確認，就甲方委托乙方并同意購買由乙方代理出售的位于__________市__________房屋一事，甲乙雙方達成如下一致意向。
1、甲方同意按總價款為(￥__________)，購買該房屋。
2、甲方為表示購買意向，向乙方交納購房意向金(￥__________)。
3、本意向書有效期為__________至__________。
4、在意向金有效期內，經乙方協商，如本房屋業主同意以甲方意向價格出售該房屋，則意向金轉為定金，甲乙雙方與本房屋業主須于日內簽署《房屋買賣三方合同》，同時本意向金折抵購房定金;如本房屋業主不同意以甲方意向價格出售該房屋，則本意向金無效，乙方應全額無息退還甲方所交意向金。
5、甲方在委托有效期內單方面取消委托，本意向金不再退還。
6、甲方在本房屋業主同意出售后，如有反悔或不按約定前來辦理交易手續，則上述定金(原意向金)不再退回。
7、補充協議：
甲方簽字:_________________乙方：____________________
身份證號：________________經紀人：__________________
電話：____________________電話：____________________
______年___月___日______年___月___日
房屋代理銷售合同 3
甲方(出售方) 身份證號：__________
地址
乙方：__________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎上就有關房屋的買賣事項達成如下條款以茲共同遵守：__________
一、甲方自愿把私有的'、沒有任何產權爭議和沒有設立他(它)項權利的房產，位于合肥市 小區 棟 室 ，建筑面積 平方，產權證號 的房屋委托乙方獨家出售，雙方議定房價為人民幣(大寫) ______ 元。乙方收取甲方代理費為人民幣(大寫) ______ 元。甲方承諾在達到議定房價標準時，不以任何理由拒絕成交。低于議定房價，甲乙雙方協商，如協商不成，則甲方退還乙方代理費。
二、委托期限：__________ ______年 ______月 ______日至 ______年 ______月 ______日。
三、乙方負責在委托期限內銷售該房屋，甲方應按所簽的《存量房買賣合同》收回房款，確保本房產所有權利人都能到產權轉移部門簽字并協助辦理房屋產權過戶及房屋交接手續。
四、房屋在實際交易中，實際銷售總房款超出甲方定價金額外的溢價部分，作為乙方委托代理銷售期間的咨詢服務和廣告推廣費用。在代理期限內如甲方不賣或者在其他房產公司成交均需支付乙方0.8 %的廣告、咨詢、推廣費用,雙方均認可、無疑議。
五、雙方約定的其他事項：__________
六、本協議簽訂地點：__________ 。本協議一式貳份，甲、乙各執一份，簽字后生效具有同等法律效力。
甲方：__________ 乙方：__________
代理人：__________ 代理人：__________
電話：__________ 電話：__________
房屋代理銷售合同 4
委托方：______________(以下簡稱甲方)
受托方：______________(以下簡稱乙方)
甲、已雙方本著自愿的原則，經協商就甲方委托乙方尋找可出租房源之事宜，達成如下協議條款：
一、甲方責任：
甲方應向乙方提供所需承租房屋的要求。甲方現決定租賃乙方介紹的室房屋。
二、乙方提供的服務內容：
1、政策及法律咨詢。
2、尋找交易對象。
3、撮合成交。
4、協助交易雙方簽訂《租賃合同》。
5、負責協調出租方與承租方之間發生的`矛盾。
6、為交易雙方提供后續服務。
三、代理服務費的收取：
乙方為甲方尋找到交易對象，簽訂租賃合同并完成房屋交接手續，甲方應在物業交驗結束并收到乙方發票后7個工作日支付乙方如下費用：
四、乙方責任：
1、乙方提供的服務，須甲方需求的委托內容進行，若有變動，須經甲方認可。
2、及時向甲方通報有關委托事項的進展情況，接受甲方咨詢，解答相關問題。
五、本協議有效期：
本協議有效期為個月，即自______________年______________月______________日至______________年______________月______________日。
六、違約責任：
1、甲方不得與乙方介紹之業主私下成交，否則視為甲方違約，甲方需雙倍支付乙方中介費，即月租金的兩倍。
2、若甲方不支付中介費，則乙方有權向客戶公司申請從房租金中扣除。
七、本協議一式兩份，甲,乙雙方各持一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
房屋代理銷售合同 5
委托方（以下簡稱甲方）：
受托方（以下簡稱乙方）：杭州永祺房地產代理有限公司
甲乙雙方本著平等自愿、互惠互利原則，就甲方委托乙方代理出租房屋有關事宜達成如下協議：
1、 委托代理出租房屋坐落于杭州市_____________________________________（以下簡稱該物業），面積：_______㎡，出租意向價格：________ 元/㎡.天或 元/月（按實際成交價格為準）。
2、 該物業裝修情況：_________________________________________________________________。
3、 甲方確保向乙方提供的該物業詳細信息真實有效，積極配合接洽乙方介紹的客戶。
4、 該物業租賃成功，由乙方負責辦理簽署正式房屋租賃合同，甲方一次性向乙方付清代理服務費，代理服務費按壹個月租金計算，支付時間為：甲方收到第一期房款后三個工作日內支付給乙方。
5、 代理期內，甲方與乙方所介紹的承租方私下完成租賃交易或利用了乙方提供的'信息、機會等條件但未通過乙方而與第三方完成租賃交易的，都應向乙方支付違約金。違約金金額為該物業實際代理服務費的貳倍,同時本協議終止。
6、 本協議履行期間，甲方與乙方介紹的承租方簽定租房協議并支付租房定金后，承租方違約并已預付定金的，甲方同意將其依法沒收定金的50 %支付給乙方，作為代理服務費。
7、 本協議履行期間，甲方與乙方介紹的承租方簽定租房協議并支付租房定金后，甲方違約的，甲方仍須按該房屋半個月租金標準向乙方支付代理服務費。
8、 甲方已完全理解上述條款，自愿承擔本協議涉及的全部法律責任。
9、 其他約定：
甲方：（簽章）
乙方： 杭州永祺房地產代理有限公司
身份證號： 經辦人：
工作單位：
聯系電話：
簽定時間： 年 月 日
簽定時間： 年 月 日
房屋代理銷售合同 6
甲方；____________
乙方：____________
一 、出售物業的內容(以下簡稱“該物業”)：
1、物業地址：廣東省陽山縣
2、建筑面積： 平方米(以房地產證面積為準)。
3、出售價此價包括自買入該物業后至本物業出售前已產生之一切費用。
4、交易稅費支付方式：由買方支付。
5、年具備交付使用條件。
6、委托時間：從____________年____________月____________日至____________年____________月 ____________日止。
二、指定佰姓地產為該物業出售的'獨家代理公司：
1、佰姓地產預先支付人民幣該物業的，獨家委托費即轉為購房款使用。
2、如超出委托限期，獨家委托代理費用由本人收取，不予退還。
3、一旦達成上述條件，全權委托百姓地產適當收取客戶定金。
4、本人不得擅自終止委托或拒絕出售，否則應向貴公司支付獨家委托費
三、百姓地產在代理期限內尋找合適的買家 。如該物業成功出售，超出委托價錢部分作為佰姓地產的咨詢及代理費，對此本人并沒有異議。
四、在委托期間，本人保證不會自行出售該物業;不會與其他中介公司或第三人簽訂代理協;不會私下與佰姓地產所介紹之買房成交或利用佰姓地產提供的信息條件通過第三方成交。否則，本人將向佰姓地產支付第二條規定之代理費 3 倍作為違約金。
五、本人悉知佰姓地產同時會向買家收取房地產咨詢及代理費，對此本人并無異議。
六、本委托書一式兩份，由本人及佰姓地產各持一份，均具有同等法律效力。
七、備注：
委托人：____________ 獨家代理公司簽署及蓋章：____________
身份證號碼：____________
電話：____________ 委托日期：____________
房屋代理銷售合同 7
出租方：
代理方：
一、本合同為 市國土資源和房屋管理局與 市工商行政管理局共同制訂的示范文本，供出租方委托房地產經紀機構(代理方)代理出租房屋使用。簽約前當事人應仔細閱讀合同各項條款，未盡事宜可在第十五條“其他約定事項”中或在合同附件中予以明確。
二、出租方應當出示下列材料：
(一)房屋權屬證明;
(二)身份證明;
(三)共有人同意出租的證明;
(四)將房屋出租給境外人員及外資機構的，還應具備涉外安全審查批準文件。
三、房地產經紀機構(代理方)應當出示下列材料：
(一)營業執照;
(二)房地產經紀機構資質證書;
(三)房地產經紀人員從業資格證明;
(四)交納租賃代理保證金的.有關憑證。
四、雙方應共同查驗房屋內的設施、設備，填寫《房屋附屬設施、設備清單》并簽字蓋章。
五、合同內的空格部分可由雙方根據實際情況約定填寫。
六、出租方可通過登錄“北京房地產交易信息網( )”查詢房地產經紀機構租賃代理保證金情況。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
房屋代理銷售合同 8
本合同雙方當事人：
賣方(以下簡稱甲方)：_______身份證號：_______
買方(以下簡稱乙方)：_______身份證號：_______
甲乙雙方就房屋買賣事項，經協商一致，達成以下協議條款。
一、甲方房屋(如有共有權人，甲方已經取得了共有權人對轉讓該房屋的一致同意)坐落于，房屋用途為住宅。
二、雙方商定該房屋轉讓價格為：總金額100 萬 元(大寫：壹佰零拾零 萬零仟零佰零拾零 元整)。
三、乙方于____年____月____日向甲方支付全款100 萬 元(大寫：壹佰零拾零 萬零仟零佰零拾零 元整)。
四、甲方應于乙方付清全部房款之時，將上述房屋及全部鑰匙交付乙方，并在雙方在場的情況下由乙方對房屋進行接收。接收后房屋的.占有、使用、收益和處分權利歸乙方行使，該房屋所發生的物業管理費、水費、電訊費、網費等相關費用由乙方負責支付。
五、甲方負責將該房屋所有權于____年____月____日前更改給乙方所有。辦理產權時所發生的相關費用由乙方承擔。
六、甲方保證在交易時該房屋沒有產權糾紛，有關按揭、抵押債務、稅項及租金等，甲方均在交易前辦妥。交易后如有上述未清事項，由甲方承擔全部責任。
七、除人力不可抗拒的自然災害等特殊情況外，甲方如未按本合同規定的時間將房屋交給乙方使用，乙方有權按已交付的房價款向甲方追究違約利息。甲方保證在房款付清時，將房屋交付乙方，否則乙方有權追究甲方責任。
八、甲方及配偶共同擁有一套住房，辦理房產證所產生的費用，全部由乙方承擔。若甲方及配偶擁有兩套及以上住房，所發生的相關費用，全部由甲方承擔。
九、本合同未盡事宜，由雙方另行協商，并簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。
十、本合同一式兩份，自甲、乙雙方簽字之日起生效。
甲方(簽章)：_______乙方(簽章)：_______
聯系電話：_______聯系電話：_______
____年____月____日____年____月____日
房屋代理銷售合同 9
甲方(賣方)：
乙方(買方)：
根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律、法規之規定，甲乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上就買賣該房屋達成如下協議：
一 、房屋的基本情況，甲方房屋(以下簡稱該房屋)位于，框架結構，建筑面積為 平方米(含公攤)，經甲乙雙方協商一致，該房屋售價為每 平方米 元，總金額大寫： 元整，小寫： 元。
二、 付款方式乙方應于本合同生效之日向甲方支付定金大寫： 元整，小寫： 元。并應于本合同生效之日起 5日內將該房屋全部價款付給甲方。
三、 交付期限，甲方應于本合同生效之日起三十日內，將該房屋的產權證書交給乙方，并應收到該房屋全部價款之日起五日內，將該房屋付給乙方。
四、乙方逾期未付款的違約責任，乙方須在規定日期內付清房款，才能進場裝修。逾期未付清房款，甲方有權拒絕乙方進行裝修或終止合同，由此造成的損失，甲方不承擔任何責任及費用，乙方所預交的購房款的年月將驗收合格的房屋交付乙方。
五、乙方在接到甲方交接房通知后的'十天內將購房款結清。屆時乙方若不能驗收接管時，須委托甲方代管，并付甲方代管費(按房價的 萬分之一日計取)。
六、乙方從接管所購房屋之日起，甲方按照國家規定，對房屋質量問題實行保修(土建工程保修一年，水電保修半年，暖氣保修一個采暖期)。
七、違約責任：
1.本合同生效后，如乙方違約，乙方已繳定金不退;如甲方違約，則應雙倍退還定金。
2.甲方如不能按期交付乙方所購房屋時(除人力不可抗拒原因外)，每逾期一天，甲方向乙方償付承擔應交房屋售價 萬分之一的罰金。甲方通過努力交付房屋，乙方又同意提前接管時，以同等條件由乙方付給甲方作為獎勵。
八、乙方需要安裝電話，由甲方解決，費用由乙方承擔。
九、乙方對所購房屋享有所有權，但必須遵守國家有關房屋管理規定及度假村管理辦法。
十、甲乙雙方如在執行本合同過程中發生爭執，應首先通過友好協商解決;如雙方不能達成一致意見時，應提交仲裁委員會進行仲裁。
十一、本合同一式九份，正本兩份，雙方各執一份;副本六份，雙方各執三份。正副兩本具有同等法律約束力。
十二、本合同經雙方簽字蓋章并公證后生效。本合同未盡事宜由雙方另行協商。
十三、本合同附件：
1.房屋平面位置及占用土地范圍圖
2.度假村別墅暫行管理方法
甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)
法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
電話： 電話：
開戶銀行： 開戶銀行：
賬號： 賬號：
房屋代理銷售合同 10
甲方：______
乙方：______
在本委托人對房產所擁有的權利范圍內，受托人有權代表本委托人行使以下權限：
一、全權辦理房屋交接的全部事宜。
二、辦理和領取產權證書。
三、有權管理、出租并收取租金等與之相關事項。
四、代為還清銀行按揭貸款，解除抵押登記等事宜。
五、有權以上述房產作為抵押擔保物為本委托人或受托人或其他第三方向銀行或其他機構、個人辦理借款提供擔保，有權代為簽署借款合同、抵押擔保合同及相關合同協議、法律文件，代為辦理與抵押貸款相關的房屋評估、保險事宜，代為前往國土資源與房產管理部門辦理抵押登記手續并代繳相關稅費。受托人有權到擔保公司辦理擔保手續，以及其他與房屋抵押貸款相關的事宜。代為開立銀行及銀行卡，并領取該款項。有權代查委托人在銀行個人資信、信用信息基礎數據及報告等。
六、代為清償銀行的貸款，辦理貸款結清手續，辦理抵押登記注銷及退保手續，代為辦理、領取并保管產權證。
七、有權出售該房屋，包括：
1、代為與買方商定房產交易價格、簽訂相關買賣合同及協議;
2、有權協助買受人辦理銀行按揭貸款，辦理相應手續并代為簽署相關法律文件等，有權收取售房款;
3、代為辦理產權過戶登記手續及繳交相應稅費;
4、辦理交房，及水、電、煤氣、有線電視、電話等過戶手續;
5、其他與售房相關的一切事項。
八、如上述房屋的相關事項與其他第三人發生糾紛，特別授權代理：作為一審、二審、再審、執行各階段的代理人，有權提起訴訟，代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解、提起反訴或上訴、申請再審、申請強制執行，領取訴訟標的等一切與訴訟相關的事宜。并有權代為聘請律師作為訴訟代理人。
九、有權與第三人簽訂與上述房產相關的'賦予強制執行效力的債權文書并辦理相關公證等事宜。
十、其他可代理的與上述房產相關的一切事項。
本委托書為全權委托，其委托代理事項應涵蓋與上述房產相關的一切事項。本委托書未能窮盡且為辦理委托事項所必需之其他代理權限，應本著促成委托事項之目的，視為已得到委托人的充分授權。
受托人在行使抵押、出售的權利時應與房屋所有權證明同時使用方為有效。受托人在辦理委托事項時所為的一切行為，簽署的相關文件，及支付的相應稅費，委托人均予以承認。
受托人有轉委托權。
本委托書自本委托人簽字之日起即生效。
甲方：______
乙方：______
日期：____________
房屋代理銷售合同 11
購買方(甲方)：_______________
地址：_______________
身份證號碼：_______________
電話/bb機/手機：_______________
代理方(乙方)：_______________
總部地址：_______________
電話：__________
購買方(甲方)：_______________
地址：_______________
身份證號碼：_______________
電話/bb機/手機：_______________
代理方(乙方)：_______________
總部地址：_______________
電話：_______________
傳真：_______________
經甲乙雙方協商，自愿達成如下協議：
一、甲方經過對市(建筑面積㎡，其中附屬面積㎡)的詳細考察，確定購買該房屋，并全權委托乙方代理購房事宜。
二、乙方代理甲方購買該房屋的單價為 元/㎡，實付房款(小寫) 元，(大寫)拾 萬仟佰拾 元(含傭金，不含交易稅費及按揭費用)。
三、簽訂本合同時，甲方即付認購金 元，并于______年____月____日前來辦理按揭申請手續和交清首期房款 元。否則按甲方棄權處理，并不得要回認購金。
四、甲方要求乙方擔保并代理向銀行申請二手樓宇按揭服務，要求貸款金額為 元，還款期限為年(以銀行實際批核為準)。
五、甲方須如實填寫按揭申請材料交由乙方遞交按揭銀行，若銀行同意按甲方申請的按揭事項，甲方必須及時到銀行辦理按揭手續，并簽訂《房地產買賣契約》，同時繳納過戶時政府規定應由買方交納的.稅費以及按揭貸款之評估費、_____費、抵押登記費、_____、公證費。
六、若甲方不供房款超過三個月，乙方有權協助按揭銀行處分該房屋。
七、若發生下列情形之一時，乙方須將認購金扣除評估費和總房款的____ %的手續費后二個工作日內退還甲方。
a、按揭銀行不同意為該房屋的交易提供按揭服務;
b、按揭銀行同意提供貸款的額度或年限，低于甲方要求的貸款額度或年限而導致該房屋實際不能成交。
八、本合同一式二份，甲乙雙方各執一份，簽名或蓋章即時生效，均具有同等法律效力。
甲方(簽章)：__________
乙方(簽章)：__________
代理人：__________
經辦人：_______________
_____年_____月_____日
_____傳真：_______________
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