委托借款合同

時間：2025-11-28 17:07:58 借款合同

委托借款合同模板匯總[8篇]

　　隨著法律知識的普及，合同的類型越來越多，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么大家知道正規的合同書怎么寫嗎？下面是小編精心整理的委托借款合同模板，歡迎大家分享。

委托借款合同模板匯總[8篇]

委托借款合同模板1

　　委托人名稱： (以下簡稱甲方) 法定代表人：

　　開戶金融機構：

　　賬戶：

　　電話：郵政編碼：

　　傳真：

　　受托人名稱： (以下簡稱乙方) 住所：

　　法定代表人：

　　賬戶：

　　電話：郵政編碼：

　　甲方為有效運用其資金，委托乙方向甲方所確定的借款人發放委托貸款，貸款風險由甲方承擔，乙方同意接受甲方的委托。甲、乙雙方遵照國家的有關法律規定，經雙方協商一致，訂立本合同。

　　第一條甲方將自有(幣種及金額大寫) 萬元委托乙方按委托貸款程序發放委托貸款。

　　第二條甲方應在乙方營業機構開立委托貸款基金專戶，并于本合同生效后日內將第一條所述資金一次或分次存入該賬戶。乙方按照先存后貸，不得透支的原則辦理委托貸款。甲方委托貸款總額，不得超過委托貸款基金存款總額。

　　第三條委托貸款的借款人、對象、項目、金額、種類、用途、期限、利率、提款、還款計劃等內容，均由甲方在國家有關法律規定和政策允許范圍內，根據具體情況在《委托貸款通知單》中確定。

　　第四條本合同生效后，在對借款人發放委托貸款時，甲方向乙方提交《委托貸款通知單》。乙方在收到甲方提交的《委托貸款通知單》及所附資料后，經審查與本合同約定的各條款一致，應按《委托貸款通知單》的要求發放委托貸款。

　　第五條乙方向借款人發放委托貸款前，應和借款人簽訂《委托貸款借款合同》，并應在《委托貸款借款合同》生效后個營業日內將合同副本送甲方留存。

　　第六條若借款人在借款到期時不能歸還借款本息，甲方不得提取委托貸款基金;貸款損失的，乙方不承擔賠償責任。

　　第七條對本合同項下的委托貸款，甲方可根據需要，要求借款人提供擔保。擔保方式、擔保人和擔保物由甲方審定，并具體在《委托貸款通知書》中確定。

　　第八條借款人如不按《委托貸款借款合同》的約定使用和歸還借款本息，乙方可根據銀行有關規定對借款人進行加罰息等信貸制裁。加罰息收入乙方提取 %作為手續費，其余部分由乙方劃入甲方賬戶(賬號名，開戶銀行 )。

　　第九條乙方對甲方委托貸款基金專戶的余額按月息計付利息，每支付一次。委托貸款利息由乙方向借款人收取，按結息。乙方應在收取利息后日內將貸款利息劃入甲方帳戶。如遇國家調整利率，甲方要在國家政策允許范圍內調整利率，要向乙方提交經借款人同意的《委托貸款利率調整通知單》，乙方據此辦理利率調整手續。乙方發放委托貸款，按貸款余額的月向甲方收取手續費。手續費的支付方式雙方約定如下：

　　第十條借款人向乙方提出提前還款或展期申請的，經甲方書面同意后才能辦理。

　　第十一條委托貸款收回后，甲方可提取委托貸款基金，也可確定新的委托貸款項目。

　　第十二條本合同生效后，除本合同另有約定外，甲、乙任何一方不得單方變更或解除。需變更或解除本合同，應經雙方協商一致，達成書面協議。

　　第十三條違約責任

　　1、甲方未按本合同第二條的約定如期將約定的資金存入委托貸款基金專戶，或超出委托貸款基金專戶存款總額要求發放委托貸款，或者違反第三條、第四條約定未向乙方提交有關資料，甲、乙雙方又未達成變更上述條款的協議的'，乙方可拒絕發放委托貸款，并可視情況要求甲方支付貸款總額萬分之的違約金。

　　2、乙方未按本合同和《委托貸款通知書》中所確定的借款人發放委托貸款，甲方可要求乙方支付貸款總額萬分之的違約金，并可視情況提取部分或全部委托貸款基金。造成貸款損失的，甲方有權要求乙方承擔賠償責任。

　　3、乙方違反本合同第十條約定，擅自同意借款人展期或提前還款，應向甲方支付展期貸款或提前還款數額萬分之的違約金。甲方并可要求乙方限期收回展期委托貸款。

　　4.本條所列違約金的支付方式，雙方約定如下：

　　第十四條爭議的解決方式

　　甲、乙雙方在履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決;若通過訴訟方式解決的，由乙方住所地人民法院管轄。

　　第十五條本合同未盡事宜，按國家有關法律、法規和金融規章的規定執行。

　　第十六條本合同自甲、乙雙方法定代表人或法定代表人授權的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效，至甲方委托貸款基金全部提取時自動失效。

　　第十七條其他事項

　　甲方同意乙方使用其制式合同文本同借款人、擔保人簽訂委托貸款借款合同及相應擔保合同。

　　第十八條甲方向乙方提交的各類書面文件上的簽章須與在乙方預留的簽章卡片上的簽章一致，否則乙方有權拒絕接受。

　　第十九條本合同正本一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　第二十條提示

　　受托人已提請委托人注意本合同各印就條款作全面、準確的理解，并應委托人的要求做了相應的條款說明。簽訂各方對本合同的含義認識一致。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

委托借款合同模板2

　　甲方:

　　乙方:

　　甲乙雙方就委托貸款事宜,經過協商一致,達成如下協議:

　　一、甲方委托乙方就其委托款項,對外發放貸款。

　　二、甲方必須在乙方開立存款賬戶,并將委托款項存入該賬戶。

　　三、委托貸款利率

　　1、委托貸款利率應在國家相關法律法規允許的范圍之內。

　　2、逾期、擠占挪用貸款,按當時國家逾期、擠占挪用利率計算利息。

　　3、乙方受甲方委托發放的中長期貸款,根據人民銀行利率管理辦法一年一定。

　　四、甲方按照貸款利息收入的20%向乙方支付委托貸款手續費。

　　五、利用委托款項發放貸款,乙方應嚴格審查借款人資格及借款資料,確保貸款發放合法。

　　六、對委托貸款款項,乙方應盡力清收。對借款人信用狀況變化影響其還款能力的,乙方應根據相關規定向人民法院提起訴訟。法律文書生效后,乙方應在法定期限內申請執行。

　　七、通過法律訴訟后不能清償貸款本息部分,乙方不承擔任何損失,亦無需向甲方賠償任何費用,同時,自乙方采取法律措施之日起所產生的一切費用由甲方承擔,法律措施包括但不限于起訴、申請支付令、申請財產保全、申請強制執行、申請實現抵押物權、申請評估拍賣等。

　　八、甲乙雙方按月對賬,乙方應按甲方要求提供賬戶資金變動的'對賬單等資料。

　　九、乙方每季度從委托貸款利息收入中扣除委托貸款手續費后,將剩余款項直接轉入甲方指定賬戶(戶名,賬號),因借款人賬戶余額不足等原因導致乙方委托貸款手續費不能足額收取的,乙方有權從甲方任一賬戶扣劃相應款項,亦有權向甲方直接收取。

　　十、本協議有效期內,甲乙任何一方未經對方同意,不得單方變更或解除本協議。

　　十一、委托貸款到期,根據乙方貸款有關規定,經甲乙雙方同意后可展期。

　　十二、本協議未盡事宜,由甲乙雙方協商補充,補充協議視為本協議組成部分。

　　十三、因本協議發生糾紛,由甲乙雙方協商解決,協商不成或者不愿意協商,任何一方均可向住所地人民法院提起訴訟。

　　十四、本協議期限三年,期滿后經甲乙雙方同意可以續期。

　　十五、本協議自雙方當事人或授權委托人簽字簽章之日起生效。

　　十六、本協議一式二份,甲乙雙方各持一份,兩份具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

委托借款合同模板3

　　合同編號：________年__________字第____號

　　借款人名稱：________________________________

　　住所：______________________________________

　　法定代表人：________________________________

　　開戶金融機構：______________________________

　　賬號：______________________________________

　　電話：______________________________________

　　傳真：______________________________________

　　郵政編碼：__________________________________

　　貸款人名稱：________________________________

　　住所：______________________________________

　　法定代表人：________________________________

　　電話：______________________________________

　　傳真：______________________________________

　　郵政編碼：__________________________________

　　簽訂合同日期：______________________________

　　簽訂合同地點：______________________________

　　借款人（以下稱甲方）：______________________

　　貸款人（以下稱乙方）：______________________

　　乙方接受委托人的委托，向甲方發放____________（幣種）資金委托貸款。甲、乙雙方按________年____字第________號《委托貸款委托合同》約定的條款和委托人________年____月____日提出的《委托貸款通知單》所列各項，并遵照國家有關法律規定，經協商一致，按以下條款訂立本合同。

　　第一條貸款幣種、項目、種類、金額、用途、利率、期限如下：

　　幣種：__________________項目種類：__________________

　　金額：__________________(大寫)__________________（小寫）

　　用途：__________________利率：__________________

　　期限：_________年_________個月（自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日）

　　第二條甲方應在乙方的營業部門開立貸款賬戶和存款賬戶，用于辦理用款、還款、付息等。

　　第三條甲方在提用借款前，應向乙方提交提款計劃，按提款計劃提款。乙方應在甲方辦理提款手續后______個營業日內將貸款按約定的金額放出。

　　第四條甲方用下列資金歸還本合同項下借款本息：

　　1．________________________________________________________；

　　2．________________________________________________________；

　　3．________________________________________________________；

　　4．________________________________________________________。

　　第五條甲方應在本合同約定的借款期限內歸還全部借款本息。并按乙方要求提交具體還款計劃，按還款計劃還款。

　　第六條利息計付方式。本合同項下貸款，根據委托人研究的利率計算利息。自乙方劃撥貸款之日起計息，按______________結息。如在本合同有效期內遇國家調整利率或委托人要求調整利率，乙方有權根據委托人的要求，調整本合同項下貸款利率，并毋需通知甲方，從調整之日起，即按新的利率計收利息。

　　第七條本合同項下貸款由取得委托人許可的擔保人以保證或（和）抵押的方式提供擔保。并另行簽訂擔保合同，作為本合同的附件和本合同生效的前提條件。

　　第八條在本合同有效期內，乙方有權檢查貸款使用情況，甲方應按乙方要求向乙方提供情況和資料。

　　第九條合同的變更、解除。本合同生效后，甲、乙任何一方需要變更本合同條款或解除本合同時，應經雙方協商一致，必要時應取得委托人同意，由甲、乙、委托人三方達成書面協議。

　　第十條違約責任

　　1．乙方違反本合同第三條約定，未按約定的日期和約定的金額將貸款放出，應根據違約金額，按實際違約天數每日向甲方支付萬分之______的違約金。但出現本條第2項的情況時除外。

　　2．甲方未按本合同約定的用途使用借款，乙方有權停止發放貸款，提前收回部分或全部已發放的貸款，并對違約使用部分，按銀行規定加收__________％的利息。乙方收回貸款和收取加息可直接從甲方存款賬戶中扣收。

　　3．甲方擅自提前歸還借款，乙方在取得委托人有關提前還款通知時，有權要求甲方支付提前歸還借款總額萬分之__________的違約金；

　　乙方擅自提前收回貸款，應給甲方支付提前收回貸款總額萬分之__________的違約金。但出現本條第2項、第6項的情況時除外。

　　4．在未收到委托人提出的延期還款通知時，甲方未能按本合同約定的`還款計劃歸還借款本息，乙方有權催收貸款，并可對逾期貸款加收________％的利息。

　　5．甲、乙任何一方擅自變更本合同其他條款或解除合同，應按貸款總額的萬分之______向對方支付違約金。

　　6．在本合同有效期內，甲方或保證人在生產經營過程中經營管理不善，或者抵押財產發生損毀、滅失，危及貸款安全時，乙方可根據委托人的要求提前收回貸款。乙方提前收回貸款，可直接從甲方賬戶中扣收。

　　7．本條所列違約金的支付方式，雙方約定如下：_______________________________。

　　第十一條甲、乙雙方商定的其他事項

　　_______________________________________________________________________。

　　第十二條合同爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，按下列第______種方式解決：

　　（一）提交__________________仲裁委員會仲裁；

　　（二）依法向人民法院起訴。

　　第十三條本合同未盡事宜，按國家有關法律、法規和金融規章的規定執行。

　　第十四條本合同自甲、乙雙方法定代表人或法定代表人授權的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。有擔保合同的，和擔保合同同時生效，至本合同項下貸款本息全部清償時，本合同自動失效。

　　第十五條本合同正本一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方：________________（公章）乙方：____________（公章）

　　法定代表人：__________（簽字）法定代表人：______（簽字）

　（或其授權代理人）（或其授權代理人）

　　__________年_______月_______日 ________年______月______日

　　簽訂合同地點：____________省（市）________市________縣（區）

　　注：1．如合同當事人為非法人單位，其由主要負責人或主要負責人授權的代理人簽字。

　　2．如本合同毋需擔保，劃去第七條。

　　委托貸款借款合同使用說明：

　　一、適用范圍：本合同是金融機構接受委托人的委托后，在向委托人指定的借款對象發放委托貸款時與借款人簽訂的借款合同。

　　二、如果借款人是貸款人的開戶單位，簽訂合同時劃去第二條。

　　三、第三條中的提款計劃和第五條中的還款計劃，分別指分期借款計劃和分期還款計劃。

　　四、第七條中的擔保合同包括保證合同和抵押合同。

　　五、第三條日期前的空格由甲、乙雙方協商一致后填寫具體期限。

　　六、第十條違約責任中違約金的比例和支付方式均由雙方協商一致后填寫。

　　七、合同當事人認為應當在合同中約定的其他事項，而本合同條款未涉及的，由雙方協商一致后在第十一條中約定。

　　八、第十四條是對合同簽字人和生效日期的約定。合同必須由甲、乙雙方的法定代表人簽字并加蓋單位公章后才能生效，其他任何人的簽字和除單位公章之外的任何章都無效。如果訂合同單位不具備法人資格，則由其主要負責人或主要負責人授權的代理人簽字。

委托借款合同模板4

　　受托方：(以下簡稱甲方)

　　借款方：(以下簡稱乙方)

　　應借款方請求，__(簡稱委托方)同意委托受托方利用委托方的自有資金向借款方發放人民幣貸款。借款方與受托方經友好協商，同意遵照國務院頒發的《借款合同條例》的有關規定，簽訂本協議，共同遵守。

　　一、借款方承認受托方代理人法律地位。

　　二、本貸款為委托貸款。受托方受委托方的全權委托與借款方辦理有關貸款的手續。

　　三、貸款用途：此項貸款只限用于____，不得挪作它用。

　　四、貸款金額：委托方委托受托方向借款方提貸人民幣貸款____萬元(大寫：____)。

　　五、貸款利率：此項貸款按年利率__%計收利息。

　　六、貸款期限：此項貸款自借款方提款之日起，至__年__月__日止，共計__天。如借款方在經委托方同意之后提前歸還此項貸款時，則按實際用款天數和用款余額計收利息。

　　七、貸款手續費：受托方在上述貸款利率之外，向借款方收取貸款總額__%的委托貸款手續費。具體的收取方法為_______________。

　　八、貸款償還：本貸款的本息按期由借款方匯入委托方/受托方帳戶(開戶行______________帳號__________)。

　　九、保證條款：

　　1.本貸款由______出具以委托方/受托方為受益人的號碼為______的銀行承兌匯票;

　　2.本貸款由______出具無條件的不可撤銷的擔保函。當借款方不能履行合同時，由擔保人連帶承擔償還貸款本息(包括對逾期部分在原貸款利率基礎上加收____%的罰息)及有關費用的責任。

　　十、貸款管理：在合同有效期內，受托方有權檢查、監督本貸款的`使用情況，了解借款方的計劃、經營管理、財務活動等情況。借款方應及時提供有關計劃、統計、財務會計報表及資料。

　　十一、違約責任和處理：

　　1.如借款方不按合同規定的用途使用貸款，受托方有權收回部分或全部貸款，并對違約使用部分在原貸款利率基礎上加收_____%的罰息。

　　2.如借款方不能按期歸還貸款本息，受托方有權限期追回貸款，并從貸款到期日起，在原利率基礎以對逾期部分加收____%的罰息。

　　3.如借款方不能按合同規定償還貸款本息，受托方有權向擔保人追索應收的貸款本息和費用。

　　4.本合同發生糾紛時，當事人應首先通過友好協商解決。協商不成時，雙方當事人可選擇：

　　(1)向經濟合同仲裁機構申請仲裁;

　　(2)向人民法院提起訴訟。

　　十二、其他

　　1.與本協議有關的借款申請書、借款憑證、協議、擔保函(銀行承兌匯票)和當事人雙方同意修改的貸款協議有關補充條款，均為本協議的組成部分，具有同等法律效力。

　　2.本協議正本一式三份，受托方、借款方、擔保單位各執一份。副本數量不限。

　　3.本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，至全部款項償付清之日終止。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

委托借款合同模板5

　　借款人名稱：(以下簡稱甲方)____________住所：________________________

　　法定代表人：____________開戶金融機構：________________________

　　賬戶：____________電話：____________

　　貸款人名稱：中國農業銀行(以下簡稱乙方)住所：________________________

　　法定代表人：____________賬戶：________________________

　　電話：________________________

　　簽訂合同日期：____年___月____日

　　簽訂合同地點：___省(市、自治區)____市____縣(區)

　　乙方接受委托人委托，根據國家有關委托貸款業務管理規定向甲方發放(幣種)資金委托貸款。甲、乙雙方按(___)年委托字第__號《委托貸款委托合同》約定的條.款和委托人___年__月__日提出的《委托貸款通知單》所列各項，并遵照國家有關法律規定，經協商一致，按以下條.款訂立本合同。

　　第一條.貸款的有關內容雙方約定如下：

　　幣種：____________

　　項目：____________

　　種類：____________

　　金額(大寫)：________________________

　　用途：____________

　　利率：____________

　　期限：____個月，自___年__月__日起至__年__月__日

　　用款計劃：____________

　　還款來源：____________

　　還款計劃：____________

　　第二條.甲方應在乙方的營業機構開立基本賬戶或一般存款賬戶，用于辦理用款、還款、付息等。

　　第三條.甲方在使用借款前，應根據第一條.所列用款計劃，向乙方一次或分次訂立借據用款。乙方應在甲方辦理用款手續后____個營業日內將貸款按約定金額放出。

　　第四條.甲方應在本合同約定的借款期限內歸還全部借款本息。并按第一條.所列還款計劃還款。

　　第五條.利息計付方式。本合同項下貸款，根據委托人確定的利率計算利息。自乙方劃撥貸款之日起計息，按_____結息。如在本合同有效期內遇國家調整利率，從調整之日起，乙方按新的利率計收利息，并通知甲方。

　　第六條.本合同項下貸款由取得委托人認可的擔保人提供擔保。并另行簽訂保證合同或抵押合同作為本合同的附件和本合同生效的前提條.件。

　　第七條.在本合同有效期內，乙方有權檢查貸款使用情況，甲方應按乙方要求向乙方提供情況資料。

　　第八條.合同的變更、解除。本合同生效后，甲、乙任何一方需要變更本合同條.款或解除本合同時，應經雙方協商一致，必要時應取得委托人同意，由甲、乙、委托人達成協議。

　　第九條.違約責任

　　1、乙方違反本合同第三條.約定，未按約定的日期和約定的金額將貸款放出，應根據違約金額，按實際違約天數每日向甲方支付萬分之___的違約金。但出現本條.第2項的情況時除外。

　　2、甲方未按本合同的約定的用途使用借款，由此造成的資金風險責任由甲方承擔，同時乙方有權停止發放貸款，提前收回部分或全部已發放的貸款，并對違約使用部分，按銀行規定加收___%的利息。乙方收回貸款和收取加息可直接從甲方存款賬戶中扣收。

　　3、甲方擅自提前歸還借款，乙方在未取得委托人有關提前還款通知時，有權要求甲方支付提前歸還借款總額萬分之___的違約金。

　　4、在未收到委托人提出的延期還款通知時，甲方未能按本合同約定的'還款計劃歸還借款本息，乙方有權催收貸款，并可對逾期貸款加收___%的利息。

　　5、甲、乙任何一份單方變更本合同其他條.款或解除合同，應按貸款總額的萬分之__向對方支付違約金。

　　6、在本合同有效期內，甲方或保證人在生產經營過程中經營管理不善，或者抵押財產發生損毀、滅失等其他原因，不按期歸還借款本息，乙方根據委托人的要求提前解除本合同，收回貸款。乙方提前收回貸款，可直接從甲方在乙方開立的賬戶中扣收。

　　7、本條.所列違約金的支付方式，雙方約定如下：

　　第十條.乙方根據委托人在委托合同中的約定，同意作為本項貸款本息的擔保人。并另立保證合同或抵押合同執行，擔保人應督促甲方履行本合同，承擔連帶償還責任。

　　第十一條.甲、乙雙方商定的其他事項

　　第十二條.爭議的解決方式

　　甲、乙雙方履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。協商或調解不成，可以向合同簽訂地法院起訴。

　　第十三條.本合同未盡事項，按國家有關法律、法規和金融規章的規定執行。

　　第十四條.本合同自甲、乙雙方法定代表人或法定代表人委托的代理人簽字并加蓋單位公章之日起生效。至本合同項下貸款本息全部償清時，本合同自動失效。

　　第十五條.本合同正本一式三份，甲、乙、擔保人三方各執一份。

　　甲方：(公章)

　　法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________

　　乙方：中國農業銀行(公章)

　　法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________

　　擔保人：(公章)

　　住所：____________

　　法定代表人或其委托代理人：(簽字)____________

　　開戶金融機構及賬號：________________________

　　電話：____________

　　___年___月__日

委托借款合同模板6

　　出借人：_________ (以下簡稱甲方) 借款人：_________ (以下簡稱乙方) 合同簽訂地：_______ 乙方因臨時資金周轉，申請向甲方借款。甲、乙雙方友好協商，就乙方向甲方借款事宜達成如下內容，供雙方信守執行。

　　一、借款內容：

　　乙方向甲方借款人民____元____元)，借款期限為，自________年____月____日起至________年____月____日止，借款月利率為。乙方保證該借款用于合法途徑。借款利息在借款到期日收取，乙方應在借款到期次日之前向甲方支付。借款到期，乙方應以現金(轉賬)方式向甲方結清借款本息。若乙方在約定借款期限內提前還款，甲方有權按合同約定的'借款期限、利率收取全部借款本息。若乙方不按期償還借款本息，甲方追討該債權所產生的其他費用，由乙方承擔。

　　二、擔保約定：

　　乙方自愿為本次借款提供車輛質押擔保，于________年____月____日型號為、牌照號為、發動機號為、車架號為，于________年____月____日購買，都質押給甲方，直至乙方借款項償還完畢。

　　三、其它約定：

　　乙方如不按期付息還本，甲方可通過法律途徑處分抵押物，用于抵償借款本息，若有不足抵償部分，甲方仍有權向乙方追償，直至乙方還清甲方全部借款本息及第一條約定的費用為止。如果在借款期限內，甲方發現乙方資不抵債或將所借款項用于違法用途，甲方有權提前收回該借款本息。

　　四、訴訟管轄：

　　因本合同發生糾紛，由雙方協商解決，協商不成，由本合同簽訂地人民法院管轄。本合同一式兩份，雙方各執一份，所附文件為本合同組成部分，與本合同同等效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日 ________年____月____日