腦血管意外患者院前急救風險評估及護理對策論文
目的：探討腦血管意外患者院前急救中潛在的風險與護理對策。方法：回顧分析390例腦血管意外患者在院前急救中潛在的風險，以及采取的護理對策。結果：通過及時、準確的評估病人潛在的風險，積極有效的采取護理對策，能有效降低腦血管意外患者的傷殘率和死亡率。1 臨床資料
2010年1月至12月，我院急診科外出接診腦血管意外患者390例，由CT或MR確診，符合診斷標準。年齡31~92歲，平均 70.45 歲，男252例，女138例；神志清楚231例，嗜睡72例，昏迷87例，肢體偏癱238例。現場建立靜脈通道390例，鼻導管吸氧者343例，吸痰68例，放置口咽通氣管30例，心電監護390例，氣管插管47例。現場搶救無效死亡3例，轉運途中無死亡。經積極有效的院前急救風險評估及護理，有47例轉入ICU，有343例病情穩定轉入專科病房治療。
2風險評估
2.1有窒息的可能：腦血管意外病人是由于意識水平能力的降低，咽反射消失，呼吸困難或呼吸道分泌物增多，嘔吐物可以阻塞氣道［3］。
2.2有腦疝的可能：無論是出血性或缺血性腦血管病人，均可能產生程度不同的腦水腫。顱內高壓時常致腦組織受壓，嚴重時出現腦疝。
2.3有受傷的危險：與意識改變或使用脫水劑后膀胱充盈引起躁動不安有關。
2.4焦慮不安：由于本病發病急，癥狀重，變化快，病情兇險，且常致肢體偏癱、語言障礙等，患者及家屬沒有思想準備，難以接受現實，表現出急躁、疑慮、擔憂。
3護理對策
3.1指導現場緊急處理：接到緊急呼叫電話后應立即通知司機、醫生、護士在3~5分鐘內出診。出診途中醫護人員對病情要充分估計，對預見性的搶救措施做到心中有數。如病人在家中一樣，通過車載電話指導家屬自救，盡量少搬動病人，如意識障礙伴嘔吐者頭偏向一側，清理口腔嘔吐物。如有抽搐，用湯匙外繞柔軟布放在兩齒之間，防咬傷。如下級醫院呼叫出診，途中電話了解病人的病情及指導當地醫生處理，同時告知醫生大概還有多長時間到，使當地醫生心中有數，便于和家屬解釋，防止醫療糾紛。
3.2轉診前的準備：如病人在家中，到達現場后首先應迅速而果斷地處理直接威脅患者生命的癥狀，同時迅速詢問病史及做必要的體格檢查，應及時觀察患者的瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及意識障礙程度、肢體活動障礙程度，判斷病情嚴重程度。如病人在醫院，到達指定醫院專科病房患者床邊后現場再次評估患者，詢問病因，做好檢查，查閱相關實驗室檢查，與當地醫務人員做好交接工作，明確疾病診斷，完善下一步計劃。與患者家屬建立起良好的信任度，再次告知轉運的風險性，讓其在《院前轉運危重病人風險告知同意書》上確認簽字，然后才能轉運。
轉運前對危重患者要進行預處理，要根據病情的情況進行相應處理，如需要快速降顱壓的患者，用留置針開放靜脈通路，保證在規定的時間內輸入；如有呼吸不好、血氧飽和度不好的病人，應轉為氧療方式，保持氣道暢通，如面罩大流量給氧、氣管插管呼吸機輔助通氣；煩躁病人應給予鎮靜治療；出診的護士要做好根據患者病情完善治療及護理，和當地醫院病房護士大家一起進行一次基礎護理，更換衣服，按轉科常規進行各方面情況的交接，如各種管道的情況，用藥的情況，特殊用藥做好標識，氣管切開的患者在轉運前充分給氧及吸痰等。
3.3保持呼吸道通暢，防止窒息：松解衣領和緊身衣褲，若有假牙或牙齒松動者應取出。舌后墜者用舌鉗將舌拉出后再放置口咽通氣管［4］如患者呼吸停止或自主呼吸無效時即行氣管插管，接簡易呼吸器做輔助呼吸，并牢固固定插管，避免轉運途中插管脫出或移位。
3.4控制腦水腫，降低顱內壓：當病人有頭痛、嘔吐、嗜睡時，提示早期腦水腫。意識障礙加深、血壓升高、脈搏緩慢，呼吸深慢且不規則，甚至出現腦干受累癥狀（瞳孔不等大、眼球運動障礙、去皮層強直等），提示有嚴重腦水腫或腦疝形成［5］。應迅速建立靜脈通道，盡量選用靜脈留置針，快速靜滴20%甘露醇等脫水劑降低顱內壓，防止腦疝形成。
3.5轉運途中的監護：轉運途中的觀察按醫療規范處置患者，正確搬運，加強途中監測，保證轉運途中的安全。根據患者病情給予持續心電血壓監測、吸氧、間斷吸痰，維持呼吸系統和循環系統功能；有各種管路的，如氣管插管、氣管切開、氧管、胃管、導尿管等，要妥善固定，防止扭曲滑脫，保證管路暢通；有嚴重原發病及并發癥的患者應嚴密觀察病情，如高血壓患者的血壓，顱內高壓患者的瞳孔及意識改變等；密切觀察患者病情，加強醫護的配合。
3.6適當的約束病人，防止意外：在搬運和轉運途中，應適當的約束病人，防止跌傷和拔除各種管道。觀察病人煩躁的原因，特別是用了甘露醇等脫水劑，又沒有留置導尿管的病人，要檢查膀胱區是否充盈，及時留置導尿管。
4小結
調查結果顯示，在我們國家患有腦卒中病人數大約有500萬人~600萬人，年發病率0.12%~0.18%，病死率0.06%~0.12%，存活者70%以上留有不同程度的功能障礙，包括肢體，語言、認知等方面的障礙［6］。急性腦血管病是院前常見急危重癥，起病急，病情進展快，病死率高。院前急救目的是搶救生命和減少傷殘，為后續治療創造條件。
本組390例患者中，經院前正確、及時評估病人潛在的風險，采取有效的護理對策。除現場搶救無效死亡 3 例，其余387例全部安全轉運到相應專科進一步治療，降低了腦血管意外患者的病死率和傷殘率，提高了治愈率及生存質量。
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