14例LC致膽道損傷的防治分析論文
摘 要：腹腔鏡膽囊切除術（LC）越來越普遍，各基層醫院已能開展，本文分析其所致膽道損傷的原因，提出預防性措施，減少或避免術中損傷，同時掌握好腹腔鏡手術的適應癥和禁忌癥，不要為追求腹腔鏡手術的完成而手術，從而更好地保證病人的安全。
關鍵詞：腹腔鏡 膽道損傷 治療
1.資料與分類方法
1.1 一般資料：本文收集病例14例，男性9例，女性5例，年齡35-68歲，人均年齡47歲，為膽囊結石而接受LC。
1.2 膽道損傷的分類 膽道損傷處理的難易程度、手術風險、預后的差別取決于損傷的類型和位置本文根據損傷部位及程度，選擇Strasberg的A-E型及BismuthE1-E5型的分類【1】：
Strasberg的分類：分為A-E型 【2】
A型損傷為來源于膽囊管或Luschka管的LC膽漏
B型損傷為異位右肝段膽管、膽道樹某部分的閉塞
C型損傷為異位膽管的橫斷而沒有結扎
D型損傷為膽管壁的損傷，壁粘膜還有連續性
E型沿用BismuthE1-E5型的分類
沿用Bismuth的分類
E1型 低位肝總管狹窄（狹窄處距左右肝管匯合處>2cm）
E2型 近端肝總管狹窄（狹窄處距左右肝管匯合處<2cm）
E3型 無肝總管殘留肝門狹窄（肝管匯合處完整）
E4型 肝管匯合處破壞（左、右肝管分離）
E5型 異位右肝段膽管受損或同時合并肝總管狹窄
沿用上述分類本文收集14例, A型有3例,B型3例,C型3例,D型5例；其中造成E1型2例；E2型1例；E5型1例
2. 損傷原因分析
LC手術的難題是碰到了危險的手術，危險的解剖，危險的病理改變以至于造成膽道損傷；但在早期開展腹腔鏡手術時對器械的不能協調地配合及操作不熟練也是造成誤損傷的原因。
2.1本文A型中有2例發現為迷走膽管漏通過通暢引流而治愈，1例為鈦夾使用不合理致膽囊管漏再手術重新結扎膽囊管才治愈，
2.2 B型中有2例是因異位右肝段管靠近膽囊三角止血時部分夾閉，術后24小時內發現開腹去除鈦夾后治愈；1例在24小時后發現黃疸，48小時探查已出現異位膽管及平行的右肝管近肝總管處鈦夾處壞死缺損置管引流后出現E5型膽管狹窄，3月后行R-Y手術恢復。
2.3 C型中有1例發生在我院，為副肝管損傷由于引流不暢造成肝門部的膽汁淤積，雖然開腹引流后仍形成了肝總管炎性狹窄的E1型；通過L-Y手術才痊愈。2例發生在外院經過通暢的腹腔引流1月才好，沒有發生膽管狹窄。
2.4 D型中5例有2例發生在我院均為使用電凝鉤分離止血時損傷肝總管；1例手術中發現肝總管損傷不嚴重后通暢引流20天痊愈；1例術后24-48小時發現膽汁性腹膜炎，考慮為肝總管電凝后遲發性壞死；手術后出現肝管狹窄的E1型，半年后行R-Y手術治愈。有3例發生在外院，2例損傷輕發現及時，合理的引流15-22天治愈，未發生肝管狹窄。1例損傷后出現了E2型
3.討論
熟練地運用LC技術可使手術視野更開闊，更清晰，從而使解剖更容易；減少醫源性損傷。但這必須建立在嫻熟地掌握腹腔鏡技術，認識腹腔鏡器械的功能，豐富的臨床解剖知識，細致認真的態度。總結本文14例病例有以下幾點值得注意。
3.1 在LC運用初期，未經嚴格訓練的醫生往往因對器械運用不夠熟練，配合協調不夠，鈦夾選用或使用不合理造成損傷和膽漏。本文有5例屬于此種情況。
3.2 膽囊三角出現粘連，解剖時結構顯示不清，出血時盲目使用鈦夾或電凝止血容易夾閉或損傷右肝管，肝總管及異位膽管。本文有4例屬于此種情況.
3.3 LC的手術一定要強調及時合理的中轉開腹。中轉開腹并不意味著手術的失敗，相反是手術者一種成熟的表現。手術中如發現膽囊及膽囊周圍或膽囊三角粘連嚴重，解剖不能很好地顯示“三管”【3】；術中出血影響操作；術中發現有損傷結合自己的能力不能完成手術的應及時地中轉。
3.4 手術中發現膽管異位、膽囊管過短、膽囊周圍漿膜肥厚的病例要耐心地仔細地操作，等分離解剖清晰后再作下一步處理。
3.5 根據術中情況適時合理地放置引流。本文有2例就是因未放引流及引流不暢造成膽道損傷甚或狹窄。
4. 預防措施
自LC手術開展以來膽道損傷雖然是每一級醫院每一級醫生關注的重點，但其發生率仍很高，后果也較嚴重的手術并發癥。通過本文對以上病例總結的一些經驗，從而采取一些預防措施達到減少和避免膽道損傷的發生。歸納如下：
4.1認真仔細地了解膽囊炎的發作的病史，有無黃疸。觀察膽囊與膽囊頸管的影像學，做好術前充分評估；是否需要助手協作，器械的準備情況，是否要作膽總管探查的準備。
4.2 注意牽拉膽囊的角度以免牽拉過度誤把膽總管當膽囊管；解剖膽囊周圍粘連及三角區時盡量靠近膽囊壁；并優先解剖出膽囊壺腹；分離膽囊三角盡量少的使用電凝鉤，應用分離鉗逐步仔細分離直至顯示出“三管”； 夾閉膽囊管時應選用合適的鈦夾。
4.3 時刻做好中轉開腹的準備，摒棄過分的自信及經驗主義【4】。術中如發現膽囊與周圍臟器及膽囊三角粘連致密的考慮自己能力不能完成LC的可中轉開腹；術中置紗布條于溫氏孔或助手用吸引器以保持手術野的清晰，但當出血滲出影響操作時應立即中轉；術中已發現損傷LC不能處理也應中轉。
4.4 膽囊切除后對手術野進行清理和仔細地觀察，根據情況是否置放引流管。
5. 膽管損傷后的處理
一旦膽管損傷應盡早發現，根據膽管損傷的程度，作出合理的判斷和正確的處理方式。
5.1 對于損傷不嚴重的如電凝的小的誤傷，小的迷走膽管損傷，膽管的誤夾；本次手術能處理而不留后遺癥的可選擇電凝的小的誤傷的精細縫合；小的迷走膽管損傷的通暢引流；膽管的誤夾后能馬上取出。對于損傷較重本次處理有困難的一定做好充分有效的引流，為下次手術作準備【5】。
5.2手術時機的選擇 手術時機應是盡早發現，診斷；診斷主要依靠臨床癥狀、體征及B超和MRCP。然后進行及時、正確、有效的治療，從而使術后恢復得更好。本組2例均在24小時發現，恢復良好。本組3例3天內發現膽管損傷，手術立即行端端吻合T管支撐引流術，恢復好。有1例因為膽管夾閉并發膽管損傷并膽漏，經通暢引流后二周內鈦夾脫落，肝管恢復通暢，雖有輕度狹窄，不影響肝功及生活，這是較順利的一種情況，可能是鈦夾不夠長、夾的緊張度不夠的緣故。對于損傷嚴重的，一時不能處理的，在充分引流情況下仍難以恢復的3月后行再次手術。
5.3 手術方式的選擇
手術方式取決于損傷的部位，損傷的程度，損傷的時間。筆者認為一般情況下盡可能選擇符合生理要求，能盡快恢復的手術，即除去病因（鈦夾）后重建，或充分引流后自行愈合。本文所采取手術方式，膽管端端吻合要求缺損不能過多，0.5cm以下，低位損傷，切緣整齊，無血運障礙，內徑不能小于0.6cm，一定選擇可吸收線6-0或5-0縫合，T管置放三月以上。如果損傷后有發生膽道狹窄可能應在三月后行膽道重建手術和膽腸吻合如R-Y手術等。
手術中能及時發現損傷并能正確的處理是膽管損傷最佳處理方式。就目前大的版本統計而言，LC手術的并發癥仍低于OC。[6]
參考文獻
1.黃潔夫，陳孝平等譯.肝膽胰外科學.第四版.上卷.634-636.
2.Strasberg SM.Hertl M.Soper NJ An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J.Am.coll.Surg. 1995.180.101-125
3.劉永雄.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥和預防.現代腹腔鏡外科學.北京.第1版.1994.149-153
4.陳訓如. 腹腔鏡膽囊切除術中損傷肝外膽管的規律與特點. 普外基礎與臨床雜志.1995.2.171
5吳金術，劉永雄. 醫源性膽管損傷的手術處理及錯誤的糾正.肝膽外科雜志.1999.7.（5）.365-366
6.劉永雄，紀文斌. 腹腔鏡膽囊切除術 中華外科雜志.1993.31（J）390-392
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