民事調解書
原告人________，男，_____________年________月________日出生，公民身份號碼：_________________________，___________族，______________________人，農民，住_________________________。
法定代理人___________，男，_____________年___________月___________日出生，居民身份證號碼：___________________________，___________族，______________________人，住______________________。
委托代理人___________，男，_____________年___________月___________日生，公民身份證號碼：____________________________，___________族，______________________人，住______________________。
被告人___________，男，_____________年___________月___________日出生，公民身份號碼：____________________________，___________族，______________________人，初中文化，農民，家住道縣__________鎮_______________村_____組。因涉嫌犯故意傷害罪，于___________年___________月___________日被___________公安局刑事拘留，___________年___________月___________日經道縣人民檢察院批準逮捕，次日被到縣公安局執行逮捕，現羈押于道縣看守所。
委托代理人___________，___________法律服務所法律工作者。
附帶民事訴訟原告人___________以被告人___________犯故意傷害罪，給附帶民事訴訟原告人___________造成經濟損失為由，于___________年___________月___________日向本院提起附帶民事訴訟。本院受理后，于___________年___________月___________日組織雙方就附帶民事訴訟進行調節。附帶民事訴訟原告人___________要求被告___________賠償醫療費等費用共計___________元。
經本院主持調節，雙方當事人自愿達成如下協議：
一、由被告人_______________一次性自愿賠償附帶民事訴訟原告人_______________各項經濟損失_______________元，定于___________年___________月___________日付清。
二、附帶民事訴訟原告人_________對被告_________的犯罪行為表示諒解，請求法院對被告人_________從輕處罰。
三、本協議達成后，雙方都要從團結的愿望出發，互諒互讓，任何一方不得滋事。
上述協議不違反有關法律規定，本院予以確認。
上述協議經雙方當事人一致同意，在協議上簽名或捺印后，即發生法律效力。
審判員：__________________
人民陪審員：__________________
人民陪審員：__________________
_________年_________月_________日
代理書記員：__________________
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