民事起訴狀

時間：2025-10-24 14:00:45 起訴狀

民事起訴狀【匯總14篇】

　　民事起訴狀篇1

　　原告：_________，男，_____族，______年______月______日出生，住___________________，聯系電話：____________。

　　被告：_________，男，_____族，______年______月______日出生，住___________________，聯系電話：____________。

　　訴訟請求

　　1、請求判令被告償還原告借款本金_________元及利息(利息以_________元為基數，按照同期貸款市場報價利率3.85%計算，自______年______月______日計算至實際履行之日);

　　2、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原告與被告系朋友關系。______年______月______日，被告向原告借款_________元，原告通過微信轉賬方式向被告支付借款。之后，被告陸陸續續歸還原告_________元，剩余_________元未予歸還。原告多次找被告索要上述借款，被告均以各種理由予以推脫。鑒此，為維護自身合法權益，迫于無奈原告只得訴諸司法救濟，特訴至貴院，望貴院依法公斷，判如所訴。

此致

　　___________________人民法院

　　起訴人：____________________

　　____________年______月______日

　　民事起訴狀篇2

　　原告：王xx，女，xx歲，漢族，北京xxxx有限公司職員，現住本市xx路xxxx弄x號xxx室，郵編：2xxxxxx

　　被告：xxx，男，xx歲，漢族，住本市xx區xx路xxxxx號，xxx公司員工，單位地址：xx路xxx號，單位郵編：100xxx，單位電話：6xxxxxxx

　　訴訟請求：

　　1、與被告離婚;

　　2、兒子xxx由原告撫養，被告每月支付xxx元生活費;

　　3、分割婚后共同財產;

　　4、訴訟費由被告承擔。

　　事實及理由：

　　19xx年x月xx日原、被告領取了結婚證。結婚初始夫妻感情尚可，但漸漸被告開始喜歡打麻將，晚上經常午夜以后才回家，原告多次勸阻，但被告卻置若罔聞，依然我行我素，還說男人不應該老呆在家里。

　　到了19xx年，被告在打麻將時結識了一女子xxx.兩人一拍即合，經常在一起，被告繼而頻繁晚回，甚至通宵不歸，并且對我的態度越來越冷淡，我問及此事，他非但不改，反而動手打我，弄得鄰居皆知。后來，我發現了一張他和那女子親熱的照片，就質問他怎么回事，他惱羞成怒，提出他在外面已有女人，并把我趕出了他家門。由于害怕在一起會受到毒打，我回了娘家，中間回去取衣服時，在屋里發現了很多女人的長發和房事后床上的痕跡，很顯然，被告已和該女子同居并發生了性關系。據鄰居告訴我，我被趕出家門期間，被告和該女子住在一起，還穿著睡衣公開亮相。聽到這個消息后，我很擔心長此下去，我們的家會被拆散。為了挽回這段感情，我提出生個孩子，我以為有了孩子就會穩住他的心。他假意有幾個月沒有和那女子來往，但孩子x個月大時，他又和該女子往來，并開始時常拒絕和我過夫妻生活。

　　事已至此，我的心徹底絕望了，身心都極度疲憊，我已無法再繼續這段名存實亡的`婚姻，也不再對他回心轉意過日子抱有任何幻想和希望，我們之間的夫妻感情早已破裂，故特向貴院提出與他分手，并要求被告及第三者xxx對給我造成的精神損害予以賠償。

　　此致

　　京市xx區人民法院

　　具狀人：

　　民事起訴狀篇3

　　原告____，女，__年____月____日出生，漢族，____省____縣人，居民，住____省____縣____鎮____大道號，公民身份號碼____，電話：____。

　　被告YYY，男，__年____月____日出生，漢族，____省____縣人，居民，住____省____縣____鄉____村組號，公民身份號碼____，電話：____。

　　被告ZZZ，男，__年____月____日出生，漢族，____省____縣人，居民，住____省____縣____鎮____大道號，公民身份號碼____，電話：____。

　　訴訟請求：

　　1、判令被告YYY立即返還原告借款本金__元及利息，利息從__年____月____日起按雙方約定月利率%計算至實際付清之日；

　　2、判令被告ZZZ對被告YYY在本案中的給付內容承擔連帶清償責任；

　　3、本案訴訟費用由二被告承擔。

　　事實與理由：

　　__年____月____日，被告YYY因資金周轉需要向原告借款__元，約定借款期限為__個月，利息按月利率%計算，按月付息，被告ZZZ自愿為被告YYY借款提供擔保，被告YYY向原告出具借條壹張，被告ZZZ也在借條上簽字表示自愿擔保。借款后，被告YYY僅支付了__年____月____日以前的利息給原告，__年____月____日以后的利息及借款本金__元未付，經原告多次向二被告催收未果，為維護原告的合法權益，原告特向法院提起訴訟，請法院判如所請。

此致

　　____縣人民法院

　　具狀人：____

　　__年____月____日

　　注：

　　1、該民事起訴狀是針對過借款期限后，未過訴訟時效和擔保時效，借款人支付了部分利息未返還借款本金的情況寫的；

　　2、借款到了期限，被告未支付過利息，可以將"借款后，被告YYY僅支付了__年____月____日以前的.利息給原告，__年____月____日以后的利息及借款本金__元未付"改為"到期后，被告YYY未在約定期限內返還原告借款本金，也未支付利息，被告ZZZ也未盡連帶責任保證責任"

　　民事起訴狀篇4

　　原告:xxx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，住xxx。聯系方式：xxx。

　　身份證號：xxx

　　被告：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，漢族，住xxx。聯系方式：xxx。

　　身份證號：xxx

　　訴訟請求：

　　1、依法判令撤銷二原告和二被告于20xx年11月30日簽訂的《協議》；

　　2、本案訴訟費由二被告承擔。

　　事實與理由：

　　20xx年xx月xx日，被告xx騎車行使至xx鎮xxx路時，與原告xxx發生碰撞，造成原告xxx右股骨骨折的交通事故。經xxx交通警察大隊認定，被告xx負事故的全部責任，原告無責任。原告在xxx醫院進行治療，被告xx承擔了住院期間產生的醫療費。20xx年xx月xx日，原告與被告簽訂了《協議》，協議約定被告xxx作為負交通事故全部責任的責任人賠付原告治療費用、護理費、伙食費32440元外，同時再給付30000元作為后期治療、護理以及其他費用。

　　《協議》簽訂后，原告收到了被告給付的上述費用，但原告經醫院治療后的一直未能痊愈，經醫院診斷，原告右股骨需要手術更換，20xx年xx月xx日在醫院手術更換了右股骨，共計花費手術費、藥費等各項費用xx元，同時護理費用預計在xx元左右，誤工費xx萬元左右。

　　二原告認為：二原告與二被告簽訂協議是基于原告xx痊愈的目的能夠達到的前提下所簽署，而目前原告未能痊愈且有進一步惡化的趨勢，明顯違背雙方簽署的目的。同時，二原告并非專業醫務人員，當時對骨折病情有可能產生的并發癥無法充分預見，在簽訂《協議》時存在重大的`誤解。另外，原告受傷進行治療，基本喪失生活自理能力，又需要專人陪護（目前由xx全天陪護），現已無收入來源，二被告支付的xx萬元費用早已支用完畢，同時已支付xx萬元的手術及護理費用等，雙方當時簽訂的協議對二原告明顯不公。

　　綜上，為了保護原告的合法權益，二原告特提起訴訟，請求依法判令撤銷二原告和二被告于20xx年xx月xx日簽訂的《協議》,判決支持原告的訴訟請求。

此致

　　人民法院

　　具狀人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　民事起訴狀篇5

　　原告：__________________________

　　被告：__________________________

　　案由：_____________________________________________________________________________________

　　訴訟請求：_____________________________________________________________________________________

　　事實與理由：___________________________________________________________________________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：_______________________________________________________________

此致

　　_________人民法院

　　起訴人：__________

　　____年____月____日

　　附：本訴狀副本______份

　　注：本訴狀格式亦可適用于公民提起經濟訴訟

　　附：

　　起訴狀是原告為維護自己的合法權益，對分割自己的侵權或者爭議的其他當事人，依法向人民法院提出訴訟請求的法律文書。

　　書寫起訴狀告要求訴訟請求明確、證據充分，需要注意以下問題：

　　第一，起訴要符合規定的條件。

　　第二，主體要合法。

　　第三，應當寫明訴訟請求和所根據的`事實與理由。

　　第四，必須寫明證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　第五，當事人在書寫起訴狀時，應客觀、全面，不能感情用事，在書寫起訴狀時不能用謾罵和人身攻擊及其他污穢語言，以免矛盾激化。

　　第六，書寫起訴狀時，當事人是公民個人的，要寫明其姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位、住所；當事人是法人的，應寫明法人全稱，住所及其法定代表人姓名、職務，其他組織，應寫明全稱、住所，主要負責人姓名、職務。在起訴狀的最后，要簽署起訴人的姓名或者名稱及起訴日期。

　　民事起訴狀篇6

　　一、寫明當事人的有關情況；

　　1、原告的基本情況：寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、所在工作單位及地址、家庭地址和戶口所在地及電話號碼、郵政編碼。

　　2、被告的基本情況：寫明姓名、性別、年齡、民族、文化程度、所在單位及地址、經常居住地(一年以上)和戶口所在地、郵政編碼、聯系電話。

　　二、請求事項：

　　應簡明扼要地寫出需解決的主要問題。

　　三、事實和理由：

　　1、糾紛的發生和主要經過等事實。

　　2、處理糾紛的要求和理由。

　　3、提供相關的證據。

　　四、寫明受訴法院的名稱、注明起訴的'日期并簽名蓋章。

　　五、其他應注意的事項：

　　1、起訴書用藍黑或碳素墨水書寫，字跡必須清楚、端正，起訴書一式二份。

　　2、如訴訟用紙不夠，可另附與訴訟用紙大小相當的信紙，在狀紙左邊須留出(約三厘米)裝訂線。

　　六.起訴狀格式

　　原告：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、工作單位、職務、單位地址、戶口所在地、住址、電話、郵政編碼)

　　被告：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、工作單位、職務、單位地址、戶口所在地、住址、電話、郵政編碼)

　　訴訟請求：

　　事實和理由：

　　說明：

　　1、事實和理由部分空格不夠用時，可與狀紙同樣大小增加中頁。

　　2、用鋼筆或毛筆書寫。

　　3、起訴狀副本份數、應按被告的人數提交法院。

　　例.民事起訴狀

　　原告：周勇，男，漢族，1975年11月6日出生，住株洲市荷塘區新華西路72號順達花園5棟604號

　　被告：郭春宏，男，漢族，1979年2月27日出生，住衡陽市石鼓區明翰路2號

　　訴訟請求

　　1、請求判令被告支付原告股權轉讓款154132元；

　　2、請求判令被告支付原告逾期付款利息8184元；

　　3、本案全部訴訟費用由被告支付。

　　事實與理由

　　20xx年原告與被告及曠越三人合伙出資經營衡陽市宏遠商務賓館，約定原告出資18萬元，被告出資57萬元，曠越出資25萬元，原告實際出資164132元，賓館由被告全權負責經營管理，原告、曠越兩人不參與經營管理，只參與分紅。期間曠越退出合伙，被告購買其所有股權。20xx年11月6日原告退出合伙，與被告簽訂《股份轉讓協議》，協議約定原告退出合伙，原告將自己所持的衡陽 - 1 -

　　宏遠賓館股份以164132元全部轉讓給被告，股份轉讓金由被告于20xx年11月5日開始支付，在20xx年2月30日支付兩萬元，余款在20xx年月1日前全部付清。然而協議簽訂后被告僅支付元一萬元，原告多次催促被告要求其支付余款，但是被告始終未予支付。

　　鑒于以上事實，被告的行為已經違反雙方簽訂的協議，嚴重侵害了原告的合法權益，故原告依據《民訴法》第108條之規定，向貴院提出如上訴訟請求，望貴院依法秉公處理，判如所請。

　　此致

　　衡陽市石鼓區人民法院

　　具狀人：

　　20xx年8月5日

　　民事起訴狀篇7

　　原告：xx，男，x年xx月xx日出生，住所地：（現住地址），聯系電話：x

　　被告：xx，法定代表人xx，住所地：（辦公地址）聯系電話：x

　　案由：勞動爭議

　　訴訟請求：

　　1、判令被告支付給原告12個月的雙倍工資共xx元（x×11個月=xx元）。

　　2、判令被告為原告補交社會保險金（從x年x月至x年x月）。

　　3、判令被告支付給原告經濟補償金xx元。

　　4、判令被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　原告經過應聘，自x年xx月xx日開始，到被告公司銷售部門工作，任職xx，工作期間原告遵守公司相關制度規定，認真做好本職工作。但被告一直不與原告簽定書面勞動合同，也未替原告辦理各項社會保險手續，原告向被告提出糾正未果，x年xx月xx日雙方勞動合同解除，被告未給予原告任何補償。

　　原告認為，被告的行為已經違反了《勞動合同法》的相關規定，應當向原告支付相關的經濟補償并辦理社會保險。重慶x區勞動爭議仲裁委員會未在《勞動爭議調解仲裁法》規定的.法定期間內作出仲裁裁決，根據該法第43條規定：逾期未作出仲裁裁決的，當事人可以就該勞動爭議事項向人民法院提起訴訟。原告遂起訴至貴院。懇請人民法院以事實為依據，以法律為準繩，糾正被告違反勞動法律法規的行為，并判決支持申請人的訴訟請求。

此致

　　重慶市x區人民法院

　　具狀人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　民事起訴狀篇8

　　原告：，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住河南省洛陽市，身份證號碼：，電話：；

　　被告：，男，漢族，xx年x月xx日出生，住河南省洛陽市，身份證號：，電話：；

　　第三人：，女，漢族，xx年xx月xx日出生，住洛陽市號，身份證號碼：，電話：；

　　第三人：，男，漢族，xx歲，住洛陽市；

　　第三人：，女，漢族，xx歲，住洛陽市，電話：。

　　訴訟請求

　　1、請求依法確認x名下，圖號—x—，地號—x—，東臨，西臨，南、北臨路的宅院內房屋歸原告所有；

　　2、本案一切訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由

　　原告與被告、第三人、四人系與第三人子女。xxxx年，在洛陽市批得宅基地一塊（地號—x—）。xx年，共同出資在上述宅院內建造上房三間、廚房及樓梯；xxxx年，、共同出資在上述上房基礎上加蓋二層。xx年12月15日，在主持下，原、被告等五人立下書面分家協議，約定上述宅院內房屋經原、被告協商作價xxx元，由原告向被告支付xx元，該宅院內房屋歸原告所有，與其他子女無關。之后原告又在上述宅院內房屋基礎上加蓋房屋約14x.3㎡。xx年3月x日，因病死亡。現原告要求確認上述宅院內房屋歸原告所有，特向貴院提起訴訟，請求依法判決。

　　此致

　　x人民法院

　　具狀人：

　　年月日

　　民事起訴狀篇9

　　原告：___________公司，住所地：______區______路_____號______號樓______單元_______戶。法定代表人：________，職務：_________。

　　被告：___________公司，住所地：______區______路_____號______號樓______單元_______戶。法定代表人：________，職務：_________。

　　訴訟請求：

　　1、請求依法判令被告向原告支付工程款______(大寫)元及遲延付款的`利息(自________年____月____日計算至判決生效之日止同期______銀行貸款利率);

　　2、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：

　　________年原、被告簽訂____________工程施工合同，合約內容約定由原告承包位于________路________號的________項目______工程。原告按照合同約定的標準規范及質量要求及相關法律規定，如期完成該項目，并竣工驗收。工程完工后原、被告進行了結算，總工程款為____________元，被告在支付了____________元工程款后，無故拖欠工程款____________元至今，經原告多次催要，被告拒不支付，為維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求依法判如所請。

　　此致

　　______________人民法院

　　具狀人：____________公司

　　________年____月____日

　　民事起訴狀篇10

　　原告：____________姓名：__________，性別：__________，出生日期：__________，民族：__________，職業：__________，戶籍地：__________，現住所通信地址：__________，身份證號碼：__________，聯系方式：__________。

　　被告：____________姓名：__________，性別：__________，出生日期：__________，民族：__________，職業：__________，戶籍地：__________，現住所通信地址：__________，身份證號碼：__________，聯系方式：__________。

　　請求事項：____________

　　1、請求判令原被告雙方離婚;

　　2、請求法院依法分割夫妻共同財產;(或平均分割都可)

　　3、婚生子或(及)婚生女由原告(被告)撫養，被告(原告)每月支付撫養費______元; 依法判令被告協助原告行使探望權，并確定探望的時間、地點、方式。(具體方案為：每周探望孩子一次，每周六上午十點原告從被告處接孩子回原告處，每周日上午十點送回被告處);

　　4、婚姻存續期間的債權、債務，分割如下：

　　5、重大疾病的一次性經濟幫助;

　　6、訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：____________

　　原、被告經人介紹于______年______月______日相識戀愛，于______年______月______日在______民政局登記結婚，______年______月______日婚后生育一子或女，取名____________。

　　雙方婚前感情基礎：

　　婚后感情：____________

　　徹底破裂：現在因為什么理由提出離婚(常見的有家庭暴力、長期分居、遺棄家庭成員、吸毒賭博惡習屢教不改等離婚情節的要著重提出)以及未來是否有和好可能等。

　　婚姻關系存續期間的財產。

　　房屋：____________

　　車輛：____________

　　股票：____________

　　存款：____________

　　婚姻關系存續期間的`。

　　債權：____________

　　債務：____________

　　是否有重大經濟困難難的幫助

　　重大疾病：____________

　　為維護原告的合法權益，特起訴至人民法院，望受理為盼。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人(手簽)：____________

　　______年______月______日

　　民事起訴狀篇11

　　原告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業：______，

　　住址：____________。聯系電話：_________，系死者______母親。

　　被告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業：______，

　　住址：____________。聯系電話：_________。

　　訴訟請求：

　　1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建設施工中受傷導致死亡的死亡賠償金：__________元、喪葬費：_____元、醫療費：_____元、護理費：_____元、伙食補助_____元、營養費：_____元、誤工費：_____元、簽定費：_____元、被扶養人生活費：_____元、被贍養人生活費：_____元、精神撫慰金_____元等各項費用，共計__________元；

　　2、判令被告承擔本案全部訴訟費用及其他費用。

　　事實及理由

　　_____年_____月_____日上午_____時許，原告之(子/女）______在________________施工時被巨石砸傷，被____________用________車送____________醫院急救搶救，后被轉____________醫院治療。經____________人民醫院診斷：原告為____________、________、________。

　　事故發生后，原告之子_____與被告______在________司法所的主持下，經雙方平等友好協商，簽定了《調解協議書》。協議約定由______一次性補償________各種費用________元。但協議簽定后，被告朱______只支付了人民幣____元后，拒不履行協議并下落不明。原告找________要求解決此事，但因被告推諉責任也不履行給付補償余款的義務，導致原告之(子/女）______未得到應賠償金額，無力支付醫藥費，病情惡化，于_____年_____月_____日不治身亡。

　　現經查證該建設工程中標單位為_______建設集團有限責任公司，承建單位為______________。

　　基于上述事實，_________公路第______合同段中標施工單位無視安全生產責任，忽視民工權益。事故發生后，被告至今對事故隱瞞不報并互相推諉責任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經濟損失。

　　綜上所述，根據我國《民法通則》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第七條等相關法律規定，被告應當對原告之子(子/女)______的.死亡承擔____________賠償責任。原告作為死者之____________，特具文起訴，請求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請求，維護原告的合法權益。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人：____________

　　_____年_____月_____日

　　民事起訴狀篇12

　　原告：_________________王___，男，漢族，34歲，_______________年__________月__________日出生，無業，現住__________市_____________

　　被告：_________________黃___，男，漢族，45歲，_____________年__________月__________日出生，無業，現住__________市_________________

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法判令被告返還原告借款本金120萬元及利息168000元(利息按雙方約定的.月息2分計算，從20__年10月12日起至20__年5月15日，120萬元本金利息為168000元(120萬*2%*7));

　　2、本案訴訟費、保全費等費用由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月__________日為2%，借款期限為一個月，自 __________年_____月__________日至 __________年_____月__________日止。原告當天即通過銀行轉賬將120萬元轉到被告黃___的賬戶中。時過一年，被告從借款之日起并沒有向原告支付利息，后經原告多次催要，被告仍不償還借款。

　　原告認為，被告違約不予還款的行為嚴重侵犯了其合法權益，故原告依據《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律規定，特向貴院提起訴訟，請求貴院依法維護原告的合法權益。

此致

　　__________市__________區人民法院

　　具狀人：_________________王___

　　__________年_____月__________日

　　民事起訴狀篇13

　　原告：金牛區建材經營部，住所地：金牛區街道社區三組

　　負責人：聯系方式：

　　被告：四川建設工程有限責任公司，住所地：成都市金牛區長慶號

　　法定代表人：賀職務總經理

　　被告：李，男，漢族，生于年7月14日，現住于成都市金牛區路1號4棟單元樓5號

　　案由：買賣合同糾紛

　　訴訟請求

　　1、請求貴院判令被告向原告支付貨款元，以及從年6月日起至款清之日時止按人民銀行同期貸款利率計算的資金利息（利息暫定為一萬元）。以上合計元。

　　2、本案訴訟費、保全費由被告承擔。

　　事實與理由

　　年月日，原被告簽訂供銷合同，合同約定原告向被告1承建的` 項目供給模板木方建材。原告按照合同約定履行完畢了供貨義務。年月日雙方進行結算，確認貨款總額為元。同時被告2在結算單上簽字確認。后原告多次要求被告支付貨款，被告均拒絕推諉。

　　原告認為，被告的行為已經違反了合同約定，故此，原告特依據民事訴訟法的相關規定，向貴院提起訴訟，望貴院依法判決。

　　此致

　　區人民法院

　　具狀人：

　　年月日

　　民事起訴狀篇14

　　民事起訴狀范文：

　　原告××市××區××公司, 地址：××市××區××路×號,

　　法人代表：×××，系公司經理。

　　被告××市××區××商店, 地址：××市××區××大街×號,

　　法人代表：×××，系商店經理。

　　訴訟請求

　　1.責令被告償還原告貨款3萬元。

　　2.責令被告賠償拖欠原告貨款3個月的利息損失。

　　3. 責令被告賠償原告提起訴訟而產生的一切損失，包括訴訟費、請律師費等。

　　事實和理由

　　原告和被告20xx年10月18日商定，被告從原告處購進西鳳酒200箱，價值人民幣3萬元。原告于當年10月19日將200箱西鳳酒用車送至被告處，被告立即開出3萬元的轉帳支票交付原告，原告在收到支票的第二天去銀行轉帳時，被告開戶銀行告知原告，被告帳戶上存款只有1.2萬余元，不足清償貨款。由于被告透支，支票被銀行退回。當原告再次找被告索要貨款時，被告無理拒付。后來原告多次找被告交涉，均被被告以經理不在為由拒之門外。

　　根據《中華人民共和國民法通則》第106條第一款和第134條第一款第七項的規定，被告應當承擔民事責任，原告有權要求被告償付貨款，并賠償由于被告拖欠貸款而給原告帶來的一切經濟損失。

　　證人姓名和住址，其他證據名稱、來源

　　1.被告收到貨后簽收的收條1份

　　2.銀行退回的.被告方開的支票1張

　　3.法院和律師事務所的收費收據×張

　　此致

　　××區人民法院

　　起訴人：××市××區××公司(公章)

　　法定代表人

　　二Oxx年十一月二十日

　　附：1. 本狀副本1份;

　　2. 書證×份。