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            民事起訴狀

            時間:2025-11-03 09:34:44 起訴狀

            (實用)民事起訴狀15篇

            民事起訴狀1

              原告:姓名,性別,族別,xx年xx月xx日生,住,身份證號碼:,電話:。

              被告:姓名,性別,族別,xx年xx月xx日生,住,身份證號碼:,電話:。

              訴訟請求:

              1、請求判令解除雙方的婚姻關系;

              2、請求判令婚生子歸原告撫養,被告每月支付xx元撫養費;

              3、請求判令位于房產歸原告所有;/請求判令分割夫妻雙方在婚后共同購買的位于房產;/請求判令分割位于房產,婚后共同按揭及增值部分;

              4、請求判令分割夫妻雙方在婚后共同購買的`車牌號為的xx牌車輛/婚后共同按揭部分;

              5、請求判令夫妻共同存款xx元;

              6、請求判令分割被告證券公司賬號為賬戶中的總資產;

              7、請求判令分割夫妻雙方在婚后購買的理財保險/基金

              xx元;

              8、請求判令分割被告婚后住房公積金賬戶中累計余額元;

              9、請求判令分割被告婚后養老金賬戶個人繳費累計余額

              xx元;

              10、請求判令分割被告婚后取得的企業年金xx元;

              11、請求判令分割婚后產生的債權xx元;

              12、請求判令分割其他財產:

              13、請求判令被告承擔婚后共同債務xx元;

              14、請求判令被告承擔本案的全部訴訟費用。事實與理由:

              原、被告于xx年相識,雙方于xx年xx月xx日在民政局登記結婚,于xx年xx月xx日育有一子/女,取名(身份證號碼:)。

              婚后雙方因性格不合,產生矛盾無法調和/被告屢次對原告實施家庭暴力/自xx年起雙方常年兩地分居/被告與他人同居/發生不正當關系/被告未能盡到一個做父親/母親的職責。

              由此導致夫妻感情徹底破裂,無法繼續共同生活。故原告現依法要求解除雙方間的婚姻關系,請求判令婚生子歸原告撫養,被告支付撫養費用。依法分割共同財產,望貴院依法支持原告訴請。

            此致

              x人民法院

              具狀人:

              20xx年xx月xx日

            民事起訴狀2

              原告:xx,男,19××年××月×日生,×族,住址:東莞市××區××路××號××室,聯系xx

              被告:xx,男,19××年××月×日生,×族,住址: 市××區××路××號××室。聯系xx

              請求事項:

              1、判令被告支付原告欠款人民幣xx元。

              2、訴訟費用全部由被告承擔。

              事實與理由:

              原告與被告系商業合作關系。被告欠原告貨款,至20xx年xxxx月xxxx日止,累計欠款數額達人民幣xx元。但是,還款期限屆滿,被告遲遲不還款。

              原告認為,原被告之間的訂單合同關系合法有效,雙方都應當誠實信用地履行合同義務,但現被告無正當理由遲遲不歸還欠款,其行為嚴重損害了原告的合法權益,依法應當承擔違約責任。據此,為維護原告的合法權益,依照《中華人民共和國合同法》與《中華人民共和國民事訴訟法》相關規定訴至貴院,請依法支持原告的'訴請。

              此致!

              東莞市xx人民法院

              起訴人:

              xx年xxxx月xxxx日

            民事起訴狀3

              原告:_____________姓名,性別____________,年齡____________,出生____________年____________月,工作單位____________住址____________一般為戶口所在地,也可為現居住地

              被告:___________姓名,性別____________,年齡____________,出生____________年____________月,

              工作單位住址:_________________即你出租給他的房屋地址合同糾紛如何起訴狀

              訴訟請求

              1、請求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(數額)。

              2、請求判令解除原被告間的.租賃合同。

              3、請求返還原告所有的屋內家具一套,價值約________________元。

              4、本案訴訟費由被告承擔。

              事實和理由

              ____________年____________月____________日,原告與被告簽訂了房屋租賃協議,約定將________________的房屋租賃給被告使用,并約定每月支付租賃費用_____________元,原告收取押金_________________元。被告于_____________時間開始向原告付款,但自____________年____________月____________日開始,被告停止支付房屋租金,____________年____________月____________日,原告發現被告還私自將原告租賃房屋內的一套家具搬出。原告多次請求被告支付房租及返還家具,均遭到被告的拒絕。原告無奈之下,起訴至貴院,望貴院審清事實,判如訴請。

              此致_

              ____________人民法院(房屋所在地)

              具狀人:_____________(原告姓名)

              時間:_________________

            民事起訴狀4

              原告:

              住所地:

              負責人:_________

              聯系方式:

              被告:

              住所地:

              法定代表人:賀 職務 總經理

              被告:李 ,男,漢族,生于19 年7月14日,現住于成都市金牛區 路1號4棟 單元 樓5號

              案由:買賣合同糾紛

              訴訟請求

              1、請求貴院判令被告向原告支付貨____元,以及從20年6月19日起至款清之日時止按人民銀行同期貸款利率計算的`資金利息(利息暫定為一萬元)。以上合____元。

              2、本案訴訟費、保全費由被告承擔。

              事實與理由

              20______年______月______日,原被告簽訂供銷合同,合同約定原告向被告1承建的 項目供給模板木方建材。原告按照合同約定履行完畢了供貨義務。20年______月19日雙方進行結算,確認貨款總額____元。同時被告2在結算單上簽字確認。后原告多次要求被告支付貨款,被告均拒絕推諉。

              原告認為,被告的行為已經違反了合同約定,故此,原告特依據民事訴訟法的相關規定,向貴院提起訴訟,望貴院依法判決。

              此致

              區人民法院

              具狀人:

              20______年______月______日

            民事起訴狀5

              原告:張XX,女,19xx年X月X日生,漢族,住XX省XX市XX區XXX,聯系電話:XXXXXX

              被告:王XX,女,19xx年X月X日生,漢族,住XX省XX市XX街道XX號,聯系電話:XXXXXX

              請求事項

              1、請求判令被告立即償還原告借款XXXXX元,并按銀行同期貸款利率標準支付上述借款自20xx年1月1日起至實際清償之日止的逾期利息;

              2、被告承擔本案訴訟費用。

              事實與理由

              原、被告系同學關系,20xx年11月20日,被告王XX向原告借款XXXX元用于其經營服裝店所需,此款雙方約定于20xx年12月底前償還。借款到期后,原告多次向被告催要上述借款,被告均以種種理由進行推托。為維護原告的合法權益,特向法院提起訴訟,請求法院依法支持原告訴訟請求。

            此致

              XX市XX區人民法院

              具狀人:xxx

              xx年xx月xx日

            民事起訴狀6

              原告:_________________馬__________,男,漢族,197_____年_____月__________日出生,住安徽省宣城市宣州區__________鄉__________村__________組1號,代理律師電話:_________________

              被告:_________________法定代表人:______________,任該公司總經理職務

              被告:_________________項__________,男,漢族,195_____年_____月__________日出生,住安徽省宣城市宣州區__________鎮__________村__________組73號

              訴訟請求:_________________

              一、依法判令第一被告立即支付原告保險金117940.9元;

              二、依法判令第二被告在第一被告應付給原告117940.9元的保險金免賠或不賠的部分向原告支付賠償金;

              三、依法判令兩被告承擔本案訴訟費。

              事實與理由:_________________

              年__________月__________日原告同第一被告簽訂了機動車保險合同壹份,約定原告將自有的皖P_____________(發動機號碼為:_________________A4_____________51)__________牌小型轎車交由第一被告承保。機動車損失保險額為53900元、第三者責任險為20萬且不計免賠。保險期間自_____年______月______日0時起至_____年______月______日24時,原告于當日向第一被告全額支付了保險費。

              _____年______月______日18時30分,原告駕駛該車沿縣道003線由貍橋方向往宣城市區方向行駛,當車行至14km+500m處,與前方右側岔路第二被告_______________駕駛的永久牌自行車自右向左橫過道路過程中,避讓不及發生碰擦,造成第二被告_______________受傷,兩車不同程度受損的交通事故。該起事故經宣城交警__________大隊認定原告負該起事故的主要責任,第二被告_______________負該起事故的'次要責任。事故發生后,第二被告_______________被送至宣城__________醫院接受治療,期間原告共支付醫療費合計114440.9元,原告因該起事故支付施救費200元,檢測費100元,車輛維修費3200元。事故發生后原告向第一被告報告了保險事故,第一被告到現場進行了勘察,但直至今日不向原告理賠。

              原告認為:_________________依照原告同第一被告所訂立的保險合同,該車在保險期間發生交通事故理應由第一被告予以賠付。依照保險法的規定原告已經支付了相關醫療費用給第二被告,且相關車輛損失已經實際發生,第一被告理應將保險金支付給原告。第二被告對本起事故發生亦具有一定的過錯,理應擔負起相應的責任。

              綜上,為維護原告合法權益,特具狀至貴院,懇請貴院能依法支持原告訴訟請求。

            此致

              宣城市宣州區人民法院

              具狀人:______________

              _____年______月______日

            民事起訴狀7

              原告:__________________有限公司

              住所地:__________________

              統一社會信用代碼:____________

              法定代表人:__________________

              職務:________________________

              聯系電話

              被告:_____________科技有限公司

              住所地:______________________

              統一社會信用代碼:____________

              法定代表人:__________________

              職務:_______________________

              聯系電話:____________________

              被告:__________________,男,__________年_____月_____日出生

              _______________有限公司業務經理,公民身份號碼:________________

              住X省X市X鎮X村X號:_____________

              聯系電話:______________________

              案由:買賣合同

              訴訟請求

              1、依法判令解除原告_______________科技有限公司與第一被告北京B科技有限公司在_____年_____月_____日簽訂《供銷合作協議》。

              2、依法判令第一被告_______________科技有限公司償還原告_______________科技有限公司欠款__________元及逾期付款利息(以__________元為本金,按中國人民銀行發布的金融機構同類同期人民幣貸款基準利率,自_____年_____月_____日計算至被告實際付清之日止,現計算至_____年_____月_____日,即__________元)。第1、2項合計為__________元。

              3、依法判令原告_______________市科技有限公司有權以第二被告X持有的第一被告__________科技有限公司X%的股權(以質押登記為準)折價或者拍賣、變賣所得的價款在質押擔保范圍內享有優先受償權。

              4、依法判令第一被告__________科技有限公司承擔本案的全部訴訟費用,第二被告_______________承擔連帶給付責任。

              事實和理由

              20xx年xx月xx日,原告__________科技有限公司(以下簡稱“A公司”)與第一被告__________科技有限公司(以下簡稱“B公司”)簽訂《供銷合作協議》(以下簡稱“協議”),協議中約定:_____________公司支付預付款給B公司,B公司收到預付款后優先供貨給A公司;如B公司無法按合同約定數量供貨,雙方無條件解除合同,B公司應在五個工作日內退還剩余預付款。

              合同簽訂后,第二被告__________將其在__________公司_____%的股權對B公司應履行協議中的合同義務及違約責任給A公司造成的損失提供質押擔保并登記備案。

              X年X月底,B公司不但無緣由的'拒絕供貨,還將貨物優先供貨給其他客戶。A公司自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日先后支付給B公司預付款__________元,但只拉運__________元貨物。自A公司在X年X月X日最后一次提貨,B公司尚欠預付款X元需退還給A公司。B公司單方面毀約的違約行為致合同履行不能,理應承擔返還預付款及支付預付款利息的責任。雖經A公司多次催收,B公司對此置之不理,X也拒絕承擔股權質押擔保責任。為此,原告提出上述訴訟請求,望貴院予以支持,以維護原告的合法權益。

            此致

              __________區人民法院

              具狀人:_____________

              _____年_____月_____日

            民事起訴狀8

              原告:王××,男,住×市×區×街×號,電話:×

              被告:張××,男,住×市×區×街×號,電話:×

              訴訟請求:

              1、依法判決被告支付原告租金60307.7元及利息(暫計至20X年12月,共6個月)。

              2、依法判決被告支付原告違約金32000元。

              3、依法判決原告不返還被告保證金32000元。

              4、本案所有訴訟費由被告承擔。

              事實與理由:

              20xx年1月29日,原告與被告簽訂了一份房屋租賃合同,合同約定租賃期限從20xx年2月5日至20xx年2月5日,月租金16000元,每月5日前交付當月的租金。被告向原告支付兩個月租金32000元作為保證金,若被告拖延交租超過5天,原告有權解除合同并沒收保證金。合同同時約定若一方違約,則應向另一方支付違約金32000元。合同簽訂后,原告體諒被告的'困難,曾多次減租給與被告方便,但是被告從20xx年10月開始拖欠原告租金共計60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后,為了維護自己的合法權益,原告于6月8日向被告發出律師函函告被告支付租金,但是,被告至今依然沒有支付拖欠的租金。

              綜上所述,原告認為,原告與被告之間的房屋租賃合同是合法有效的,原告向被告提供符合合同要求房屋,被告理應依約及時支付租金給原告。但是,被告卻無理拒不支付租金至今。由于被告不能依約支付租金給原告,致使原告合同目的無法實現。被告的行為顯然嚴重損害了原告的合法權益。為了維護原告的合法權益,原告只好訴至法院,請求法院依法判決。

              此致

              ××市人民法院

              具狀人:

              20xx年6月25日

            民事起訴狀9

              原告:

              身份證號:

              住址:

              被告一:

              法定代表人:

              地址:

              被告二:

              身份證號:

              住址:

              訴訟請求:

              1、請依法判令兩被告連帶償還原告人民幣150萬元的借款;

              2、請依法判令兩被告連帶支付原告借款利息和逾期還款利息共計254700元人民幣(其中借款利息182700元人民幣,逾期利息72000元人民幣,統一暫計至20xx年3月31日);

              3、請依法判令兩被告承擔本案訴訟費

              事實與理由

              20xx年1月14日,原、被告雙方簽訂《借款合同》,約定被告一向原告借款150萬元人民幣用于公司經營,借款期限為1年,由被告一出具收據之日起計算,被告一與當日就出具了收據,故《借款合同》自20xx年1月14日起生效。

              《借款合同》第三條約定借款利息按(年息24%/年X實際月份)收取;第八條約定逾期歸還的,按(24% X1.2)/年計算逾期利息;第六條約定被告二為被告一向原告的借款行為負個人連帶責任擔保。

              依《借款合同》約定之上述情形,原告多次向兩被告催收借款和利息,卻至今未能收回相應款項。特向貴院提起訴訟,懇請貴院根據《合同法》、《民事訴訟法》的.有關規定,依法判允原告的全部訴訟請求。

              此致

              人民法院

              具狀人:

              20xx年 月 日

            民事起訴狀10

              原告:_________,性別:____,____族,________年____月____日出生,籍貫:__________,住址:_______________,聯系電話:____________ 。被告:_________,性別:____,____族,________年____月____日出生,籍貫:__________,住址:_______________,聯系電話:____________ 。訴訟請求:風險提示:

              訴訟請求必須具體﹑明確,該寫的一定要寫,因為其事關法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求,如果無相應的證據來支持你的主張,勢必遭到敗訴的后果,通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。

              另外,訴訟請求應提出具體的數額,不能籠統地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的,但并不等于在提出訴訟請求時多多益善,比較切合實際的請求數額,不僅可以減收訴訟成本,降低訴訟風險,而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解,減少訟累。

              1、判決被告返還原告借款____元。

              2、判決被告支付借款利息____元。

              3、判決被告承擔本案的`訴訟費。事實與理由風險提示:

              訴狀是個利劍,挑起戰爭。如果沒有寫好,那么勢必倒過來傷到自己。因此,要擺事實,講明道理,引用有關法律和政策規定,為訴訟請求的合法性提供充足的依據。擺事實,是要把雙方當事人的法律關系,發生糾紛的原因、經過和現狀,特別是雙方爭議的焦點,實事求是地寫清楚。講道理,是要進行分析,分清是非曲直,明確責任,并援引有關法律條款和政策規定。

            根據《民法典》,原被告之間的借貸關系成立且合法有效,雙方都應當誠實信用地履行合同義務,但被告在取得借款后,無正當理由拒不按約定履行還款義務,被告逾期未按約支付第____、第____期應還款,且存在逃避債務傾向,又有其他纏身債務未能按期償還,對第____期應還款依法構成預期違約。綜上所述,原告認為,原被告之間的訂單合同關系合法有效,但現被告遲遲不歸還欠款,其行為嚴重損害了原告的合法權益,依法應當承擔違約責任。原告現要求被告歸還全部借款,根據《中華人民共和國民事訴訟法》特向貴院提起訴訟,望判如所請。

            此致

              ______人民法院

              具狀人:______

              ________年____月____日

            民事起訴狀11

              原告:xxxx,男,漢族,xxxx年9月15日出生,xxxx村村民,手機:139XXXX5776。

              被告:xxxx,男,漢族,xxxx年12月15日出生,xxxx村民,手機:157XXXX3589。

              起訴請求:請求通過法律途徑由被告人支付原告為其裝修房余款貳仟伍百元人民幣。

              事實與理由:20xx年秋季八、九月份,原告與鄰村賀紅岐及其妻子受被告委托,為其裝修房子四間,油漆門窗10間,工料全包,當年九月底完工被告驗收無誤后雙方確定工料合計九千五百元人民幣。

              做工期間被告付材料費貳仟元整,完工后被告說銀行存款未到期只支付三千元整,一直到20xx年12月份被告又支付貳千元整。后原告多次向被告追討剩余款均遭到被告無理回絕,拒不付款給原告。

              此致

              xxxx人民法院

              起訴人:xxxx

            民事起訴狀12

              原告:xx,男,xx歲,住所地:xx。現居住地:xx。電話:

              被告:xx,男,xx歲,住所地:xx,電話:

              訴訟請求:

              1、判決被告償還欠款900,000元。

              2、判決被告承擔本案全部訴訟費用。

              事實與理由:

              20xx年xx月xx日,原債務人xx將欠原告的人民幣九十萬元債務轉移給被告,被告同意承受,并當場向原告出具還款承諾書承諾:20xx年xx月xx日歸還欠款,若不能歸還,則以其所有的房屋直接作價償還。原告也表示同意。然而,被告既未在約定期限內償還債務,也不按約定將其房屋過戶至原告名下,其行為嚴重損害了原告的`合法權益。

              綜上,為維護自身合法權益,原告依據我國《民法通則》、《合同法》及《民事訴訟法》等有關法律的規定,特向貴院提起訴訟,懇請依法判決。

            此致

              人民法院

            起訴人:

              年 月 日

            民事起訴狀13

              原告:陳××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責任公司職工,住天津市××區××小區××室。

              被告:于××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責任公司職工,住天津市××區××小區××室。

              被告:李××,男,19××年×月×日出生,漢族,天津××有限責任公司職工,住天津市××區××小區××室。

              被告:中國xx財產保險股份有限公司天津市××支公司(以下簡稱“保險公司”),地址:天津市××區×××道×號。

              訴訟請求:

              一、請求判令被告于××賠償原告陳××下述各項費用的80%,總計1144087.52元:(以下三項總計1430109.40元)

              1、醫療費194976.90元,誤工費57767.6元,住院期間的護理費85755元,住院伙食補助費40750元,營養費10000元,交通費4000元;

              2、殘疾賠償金294426元,被扶養人生活費78188.5元,定殘后的護理費487060元,鑒定費1200元;

              3、后續治療費175985.40元。

              二、請求判令被告于××賠償原告陳x明精神損害撫慰金100000元;

              三、被告李××對上述兩項請求承擔連帶賠償責任;

              四、被告保險公司在承保的范圍內承擔賠償責任。

              五、訴訟費用由被告承擔。

              事實與理由:

              20xx年4月11日19時許,被告李××駕駛于龍海所有的`津CC××××號帕薩特轎車沿創業路由西向東行駛時,該車的前部與對行原告駕駛的津A×××××號二輪摩托車前部相接觸,造成雙方車輛損壞,原告受傷的交通事故。經公安交通管理部門認定,李××負此次事故的主要責任,原告陳××負此次事故的次要責任。

              原告的傷情,經醫院診斷為:

              1、四肢多發骨折(右肱骨干、外科頸骨折,左脛腓骨粉碎性骨折);

              2、繼發性腦干損傷、腦疝;

              3、右額硬膜外血腫;

              4、右額腦挫傷;

              5、左顳、右枕顱骨骨折;

              6、肺挫傷;

              7、鼻骨骨折;

              8、陰囊軟組織損傷;

              9、右眼眶壁骨折,雙視神經萎縮等。

              到起訴時至,原告尚不能康復出院。

              經查,該肇事車輛是由被告于××雇傭被告李××駕駛的。被告于××在被告保險公司處投保了100000元第三者責任險,保險期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

              但原告方為治療所造成傷害,已負債累累,被告李××與于××拒不墊付醫療費用,且不配合辦理出院手續。

              原告認為,被告于××作為車輛所有人應承擔賠償責任,被告李××存在重大過錯,應與被告于龍海承擔連帶責任,被告保險公司應在投保的范圍內承擔賠償責任。

              綜上,為保護原告的合法權益,特向貴院提起訴訟,望判如原告所請。

            此致

              天津市××區人民法院

              具狀人:

              20xx年×月3日

            民事起訴狀14

              原告:

              性別:

              民族:

              身份證號:

              住址:

              電話:

              被告:

              性別:

              民族:

              身份證號:

              住址:

              電話:

              訴訟請求

              1.判令被告返還剩余房屋租賃費用人民幣壹萬元整,設施保證金人民幣壹仟元整;

              2.判令被告返還上述款項的利息所得;

              3.判令本案訴訟費用由被告承擔。

              事實和理由:原告與被告于20xx年8月10日簽訂房屋租賃合同,租賃被告位于xxxxx的整體院落,用于開辦幼兒園。租賃期為:20xx年8月10日至20xx年8月10日止。(附《房屋租賃合同》)

              20xx年5月3日xxx村拆遷辦入住,動員租賃戶開始拆遷工作。20xx年5月20日,周邊租賃戶全部搬完。為積極配合市城中村改造的拆遷工作,加上周邊環境污染、幼兒安全難以保障,幼兒園不能繼續開辦,我園于5月底正式放假。(附:幼兒園當時的放假通知)

              20xx年6月1日,幼兒園正式開始搬遷,搬空后根據合同讓被告驗房,并解除原《房屋租賃合同》(合同條款規定:合同期間如因國家政策性變動所造成的合同終止,由甲方提前通知乙方并無條件退還給乙方剩余時間的租賃費用)。被告以各種理由推逶逃避,拒不按合同執行,退還剩余房費壹萬元整,以及設施保證金壹千元整,合計人民幣壹萬壹仟元整。直至20xx年6月11日,在原告多次找被告協商無果的.情況下,因飽受身心疲憊,原告無奈只得拿起法律的武器保護自己的合法權益。請法院幫助討回2月房費壹萬整以及房屋保證金壹仟元整,以及上述款項的利息所得。

              此致

            敬禮!

              xxxxx區人民法院

              附:合同副本壹份。

              本訴狀副本壹份。其它證明文件叁份。

              原告人:_______(蓋章)

              20xx年6月13日

            民事起訴狀15

              附帶民事訴訟原告人:吳×,男,40歲,漢族,x x市人,大學文化,××有限責任公司總經理,住××市××區××街××號.

              附帶民事訴訟被告人:陳×,男,27歲,漢族,x x市人,初中文化,無業游民,住××市×x區××街x x號.

              訴訟請求

              訴請法院判令被告人:

              1.賠償原告人醫療費、鑒定費等人民幣6500元

              2.退還全部被搶財物.

              事實與理由

              xxx年4月16日,被告人陳×乘被害人外出之機,撬門進人××市××區××街××號原告告人家中盜竊,竊得現金1000元,x×牌××型手機一部,價值20xx元.當其偷到財物欲逃離時,適逢被害人回家,被害人大喊抓賊并與被告人搏斗.被告人用花瓶砸被害人的頭部,致使被害人頭部負傷.被告人將被害人砸傷后攜帶贓物逃離.經法法醫鑒定,原告人為輕微傷.被告人陳××搶劫一案,經××市×x區公安分局偵查終結,xxx年5月17日,x×區人民檢察院已將本案向××區人民法院提起公訴.

              被告人的.犯罪行為,給原告人造成了下列物質損失:

              (1)被告人陳××在原告人家中搶走人民幣1000元;××牌x×型手機一部,價值人民幣20xx元.

              (2)原告人為治療傷勢花費住院費、醫藥費、護理費、營養費、鑒定費、交通費等共計人民幣6500元.

              綜上所述,原告人上述經濟損失,完全是由被告人的犯罪行為所造成,為此,依據《刑事訴訟法》的的相關規定,特向你院提起附帶民事訴訟,請一并審理。

              證人姓名和住址,其他證據名稱、來源

              ××區人民醫院病歷、醫藥費、住院費、護理費、車票等原件共12張.

              此致

              x x區人民法院

              附帶民事訴訟原告人:吳×

              xxx年5月19日

              附:1.本訴狀副本1份;

              2.證據12件.

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