工傷認定申請書

時間：2025-11-26 11:44:20 申請書

工傷認定申請書(15篇)

　　在現在社會，申請書出現的次數越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編收集整理的工傷認定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷認定申請書(15篇)

工傷認定申請書1

　　單位名稱（蓋章）:____________ 認定申請人與工傷人員關系:____________□用人單位 □本人 □親屬 □工會個人社會保卡號:____________

　　工傷人員姓名:____________

　　事故發生（或職業病確診）時間： __________年____________月____________日

　　事故發生經過（簡述）:____________

　　特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的`材料日期為準），逾期不予受理。

　　申請日期： __________年____________月____________日

　　經辦人：_______

　　聯系電話：_______

工傷認定申請書2

　　編號：

　　工傷認定申請表

　　(單位申請時)/(個人申請時) 申請人：中山市__制品有限公司/黃__ 受傷害職工：黃__

　　申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人申請說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁郵政編碼：5284__ 聯系電話：88_____ 填表日期：20__年_月_日

　　勞動和社會保障部制

　　工傷認定文書送達地址及代收人確認書

　　為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。

　　因申請人提供或確認的.送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

　　送達地址：湖南省常德市__村__組__號郵政編碼：______ 聯系電話：88_____

　　代收人姓名：張__

　　代收人身份證號碼：__________________ 聯系電話： 13_________

　　送達地址：廣東省中山市__鎮__村__號

　　傷者或直系親屬簽名：___

　　____年 __ 月 __ 日

工傷認定申請書3

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請書4

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：xx

　　申請日期：xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書5

　　申請人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　被申請人：XX人力資源和社會保障局

　　地址：

　　負責人：局長

　　復議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》

　　事實與理由：

　　根據我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：

　　（一）工傷認定申請表；

　　（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

　　（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

　　根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的`，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。

　　綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望XX市XX區人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。

　　申請人：

時間

工傷認定申請書6

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書7

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

工傷認定申請書8

尊敬的領導：

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業開發有限責任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯系電話：

　　家庭地址：內蒙古額爾古納市

　　事故發生經過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

　　3、創傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷認定申請書9

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關系：

　　填表日期：年月日

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期年月日

　　身份證號碼

　　聯系電話

　　家庭地址

　　郵政編碼

　　工作單位

　　聯系電話

　　單位地址

　　郵政編碼

　　職業、工種或工作崗位

　　參加工作時間事故時間、地點及主要原因

　　診斷時間

　　受傷害部位

　　職業病名稱

　　接觸職業病

　　危害崗位

　　接觸職業病

　　危害時間

　　受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

　　申請人簽字：

　　年月日

　　用人單位意見：

　　經辦人簽字(公章)年月日

　　社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

　　年月日負責人簽字：

　　(公章)年月日備注：

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的`醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書10

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的.病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書11

　　申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經理。

　　被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

　　[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的'認定工傷的核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概

　　率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。此致

　　XX市**

　　申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0**年六月二十六