醫療機構申請書

時間：2025-12-05 21:54:46 申請書

醫療機構申請書

　　在現在社會，很多場合都離不了申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！以下是小編為大家收集的醫療機構申請書，歡迎閱讀與收藏。

醫療機構申請書

醫療機構申請書 1

xxx衛生局：

　　本人姓名xxx，性別男。現年xxx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

　　本人擬于xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

　xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 2

　　設置單位（人）明朝敬（章）

　　組建負責人王潮勛（章）

　　登記號

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期 20xx年 10月15 日

　　批準文號字（）第號

　　中華人民共和國衛生部制

　　填表說明

　　1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

　　2、醫療機構代碼按照衛辦發[20xx]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.

　　3、表1 隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

　　4、表1 所有制形式在后面的.括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

　　5、表1服務對象填寫要求同4。

　　6、表1法定代表人醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。

　　7、表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。

　　8、表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

　　9、表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專科”。

　　10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。

　　11、表3管理人員指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

　　12、表3康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

　　13、表4普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

　　14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

　　15、表5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數

　　16、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

　　17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

　　18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均住院日。

醫療機構申請書 3

上級領導：

　　設置單位（人）：________（章）

　　________年____月____日

　　填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

　　2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

　　3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

　　4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

　　5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

　　6.選址：擬設醫療機構所在地的`詳細地址；

　　7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

　　8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

　　9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

　　10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

　　11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

　　12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

　　申請：xxx

　　時間:20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 4

xxxx工商局：

　　xx有限公司于20xx年4月10日領取經營許可證書，經營許可證書的企業地址為：xx。我公司于20xx年4月17日領取了營業執照，營業執照的'住所為：xxxxxxxx。由于企業經營的需要，現欲變更經營地址，現申請將企業原地址變更為：xxxxxxxxx，請貴局予以批準為盼。

　　特此申請！

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日

醫療機構申請書 5

_______市商務局：

　　__________________（公司名稱）申請變更法人，原法人_________（姓名）身份證號碼：________________，現法人_________（姓名）身份證號碼：_____________________.

　　_______市_______有限公司

　　20xx年5月31日

醫療機構申請書 6

　　一、醫療機構執業許可證換證申請書的范文

　　醫療機構執業許可證換證申請書

　　XXXX衛生局：

　　我單位的醫療機構執業許可證已到期(即將到期)，現申請辦理換證，請予以核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和相關證件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

　　申請人：XXXXX

　　時間：XXXX年XXXX月XXXX日

　　二、醫療機構執業許可證更換需要的材料

　　1、填寫《醫療機構校驗申請書》，換證應同時填寫《醫療機構執業許可證有效期延續申請書》;

　　2、《醫療機構執業許可證》正、副本及副本復印件一份;

　　3、醫療廢棄物處置協議書復印件;

　　4、科室設置平面圖;

　　5、執業人員：法人(負責人)身份證原件及復印件一份;執業(助理)醫師、執業護士、藥劑人員、檢驗人員、醫技人員資格證、執業證原件及復印件一份;

　　6、醫療機構執業行為規范記錄本。

　　三、哪些是醫療機構

　　醫療機構，是指依法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動的衛生機構的總稱。這一概念的含義：第一，醫療機構是依法成立的衛生機構。第二，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動的'衛生機構。第三，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動的衛生機構的總稱。我國的醫療機構是由一系列開展疾病診斷、治療活動的衛生機構構成的。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，此外，還有療養院、門診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。

　　(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;

　　(二)婦幼保健院;

　　(三)社區衛生服務中心、社區衛生服務站;

　　(四)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院;

　　(五)療養院;

　　(六)綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部;

　　(七)診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站;

　　(八)村衛生室(所);

　　(九)急救中心、急救站;

　　(十)臨床檢驗中心;

　　(十一)專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站;

　　(十二)護理院、護理站;

　　(十三)其他診療機構。

醫療機構申請書 7

　　成都市基本醫療保險

　　申請單位_______________ 村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

　　5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的.建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

　　1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

　　2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

　　3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

　　4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

　　5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

　　新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請！

申請人：

　　20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 8

阿克蘇市衛生局：

　　隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的.身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　二○一x年四月十六日

醫療機構申請書 9

　　申請單位： (章)

　　法定代表人

　　(主要負責人) (章)

　　登記號

　　(醫療機構代碼)

　　申請日期年月日

　　受理日期年月日

　　校驗年度 XX年

　　湖南省衛生廳制

醫療機構申請書 10

xxx衛生局：

　　本人姓名xxx，性別男。現年xx歲，身份證號碼xxxx，xx年xx月畢業xxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

　　本人擬于xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。

　　本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人：

　　日期：

醫療機構申請書 11

　　一、設置醫療機構申請書怎么填

　　《設置醫療機構申請書》填表說明

　　1、被申請機關：指受理申請的衛生行政部門。

　　2、設置單位（人）：指醫療機構的上級主管部門或醫療機構的設置人。

　　3、地址：指設置單位（人）所在的地址，個人填寫家庭地址。

　　4、類別：根據衛生部《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別。

　　5、名稱：根據《上海市醫療機構冠名管理規定》，擬定醫療機構名稱。

　　6、選址：設置醫療機構的所在地詳細地址。

　　7、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）。

　　a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資合作 e、其他

　　8、床位（牙椅）：填寫擬建床位數，口腔專業醫療機構填寫擬設牙椅數。

　　9、服務對象：從下列項目中選擇相應服務對象填報：（只能填一個）。

　　a、社會 b、內部 c、境外人員 d、社會+境外人員

　　二、醫療機構的名稱都有哪些

　　醫療機構的'名稱由識別名稱和通用名稱依次組成。

　　醫療機構的通用名稱為：醫院、中心衛生院、衛生院、療養院、婦幼保健院、門診部、診所、衛生所、衛生站、衛生室、醫務室、衛生保健所、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、防治院、防治所、防治站、護理院、護理站、中心以及衛生部規定或者認可的其他名稱。

　　醫療機構可以下列名稱作為識別名稱：地名、單位名稱、個人姓名、醫學學科名稱、醫學專業和專科名稱、診療科目名稱和核準機關批準使用的名稱。

　　法律依據：

　　《醫療機構管理條例》

　　第八條

　　設置醫療機構應當符合醫療機構設置規劃和醫療機構基本標準。醫療機構基本標準由國務院衛生行政部門制定。

　　第九條

　　單位或者個人設置醫療機構，必須經縣級以上地方人民政府衛生行政部門審查批準，并取得設置醫療機構批準書。

　　第十條

　　申請設置醫療機構，應當提交下列文件：（一）設置申請書；（二）設置可行性研究報告；（三）選址報告和建筑設計平面圖。

醫療機構申請書 12

　　NO:

　　成都市基本醫療保險

　　申請單位_______________

　　申請時間_______________

　　成都市

　　人力資源和社會保障局統一印制

　　單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單

　　單位（簽章）

　　審核人:

　　填表人：

　　年月日

　　注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。

醫療機構申請書 13

尊敬的縣衛生局領導：

　　你們好!

　　我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

　　一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

　　二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫20xx年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

　　三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

　　四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：

　　日期：xx年xx月xx日

醫療機構申請書 14

阿克蘇市衛生局：

　　隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的'一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　二○一二年四月十六日

醫療機構申請書 15

　　醫療機構更換單位負責人申請怎么寫

　　封面按《醫療機構執業許可證》填寫，申請日期填目前的日期，（一）申請變更登記事項內，原核準登記事項欄按《醫療機構執業許可證》填寫（法人欄填原法人名字），申請變更登記事項欄只填寫申請變更的內容，法人那欄填需要變更的法人名字，核準變更登記事項及核發《醫療機構執業許可證》及歸檔公告情況由衛生行政部門填寫注意：診所法人變更，變更的法人必須有執業醫師證。

　　醫療機構設置申請書怎么寫

　　根據《醫療機構管理條例》及其實施細則的相關規定，提交的設置可行性研究報告包括以下內容：

　　（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼：

　　（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況：

　　（三）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率：

　　（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析：

　　（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑：

　　（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制：

　　（七）擬設醫療機構的組織結構、人員配備：

　　（八）擬設醫療機構的儀器、設備配備：

　　（九）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響：

　　（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案：