賠償申請書

時間：2025-11-18 07:18:53 申請書

賠償申請書

　　在眼下市場經濟活躍的社會，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的賠償申請書，歡迎閱讀與收藏。

賠償申請書

賠償申請書1

　　賠償申請人：______________，男，20__________年3月24日出生，漢族，大學文化，__________市人，住山東省__________縣

　　賠償義務機關：_________區人民法院

　　請求事項：

　　1、賠償精神撫慰金________萬元

　　2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

　　3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元

　　4、賠償申請人工資補差________萬元

　　5、賠償申請人補發工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元

　　6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元

　　7、向申請人發還20__________年多沒收的`原止馬營14號坵號410640—2祖產簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現有房間價值賠償。

　　8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

　　事實和理由：

　　_____年_____月_____日，__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書2

　　申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號。

　　被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　x2年 9月 12日

賠償申請書3

工商行政管理局

　　( ______)工商行賠字〔______ 〕號

　　賠償申請人：______

　　住所：______

　　[(法人或者其他組織)：______

　　住所：______

　　法定代表人或者主要負責人：職務：______ ]

　　賠償申請人因認為，于______ 年______ 月

　　日向我局提出行政賠償申請，現已審理終結。

　　行政賠償請求：______

　　賠償申請人稱：______

　　經審理查明：______

　　本局認為：

　　如不服本賠償決定，可以自收到賠償決定書之日起60日內，向______ 工商行政管理局(或者______ 人民政府)申請行政復議，也可以自收到賠償決定書之日起3個月內依法向人民法院提起訴訟。

　　工商行政管理局(印章)______

　　______年______ 月______ 日

賠償申請書4

　　賠償請求人：xxx，男，xx歲，蒙古族，現住xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　賠償義務機關：xxxx縣人民政府。

　　法定代表人：郭建平職務：縣長

　　住所地：xx縣xxxx鎮

　　請求事項：要求賠償義務機關xx縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊xx所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

　　事實與理由：

　　1995年1月1日，本人響應xxx盟委、行署和xxx縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與xx縣沙xx簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在xx縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙xx團結嘎查書記xxx、村長尹xx及沙xx土地資源管理站站長楊xx和村民敖x（尹xx弟弟）、李xx（尹xx大舅哥）五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙xx當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。

　　對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙xx的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李xx副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向xx縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙xx政府私自重新劃地并授意楊xx等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，xx縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于xx縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。

　　我認為，xx縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求xx縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

　　現就xx縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

　　1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，xx縣政府違法向占地楊xx發放土地證。

　　1996年10月3日，我向xx縣法院起訴沙xx蘇木長秦x私自重新劃地授意楊xx等人侵權搶地。1998年12月14日xx縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙xx賠償楊xx機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，xx縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日xx縣土地局給沙xx土地管理站站長楊xx辦理了磴國用（1998）字第xxxx號集體土地使用證。

　　我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。xx縣土地局給楊xx辦理磴國用（1998）字第號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊xx徇私的可能。

　　1999年5月20日，我以xx縣人民政府頒發磴國用（1998）字第xxxx號集體土地使用證侵權為由，向xx縣法院起訴xx縣政府和楊xx。1999年8月4日，xx縣法院以楊xx與沙xx簽定的土地和xx縣政府給楊xx頒發的土地使用證土地是不同位置的兩棕地為由，以第6號行政判決書判決“維持xx縣政府頒發的磴國用（1998）字第xxxx號集體土地使用證”。我不服于1999年9月5日上訴巴盟中級法院。1999年11月2日巴盟中級法院以“xx縣人民政府在土地發生爭議的過程中，權屬尚未明確的情況下，予以登記發證錯誤，撤銷xx縣法院第6號行政判決書，撤銷xx縣人民政府頒發的磴國用（1998）字第xxxx號集體土地使用證。同時向xx縣人民政府發司法建議，建議縣人民政府對楊xx與楊xx的糾紛，先進行土地權屬的確認后再發證”。xx縣政府的違法發證行為被認定。

　　2、違背事實和法律，以集體草原證為依據對國有土地進行確權，讓國有土地披上了集體土地的合法外衣。

　　在巴盟中級人民法院提出司法建議后，xx縣人民政府于20xx年6月28日作出（20xx）第1號土地權屬文件即《關于沙xx溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特坑地區的土地確權決定》，決定第一條明確規定，“額爾特坑地區的土地所有權由于一直由團結嘎查的農民經營使用，1985年3月16日xx縣草原行政主管部門代表縣人民政府為團結嘎查頒發第九號《草原所有證》，確定了該地區屬于團結嘎查村所有”。這一決定明顯有違國家法律和事實，其理由如下：[page]

　　⑴額爾特坑地區1993年已納入了烏蘭布和沙區綜合治理開發的總體規劃中，屬于國有土地。我所承包開發的土地，位于烏蘭布和沙區。1993年2月20日《巴彥淖爾盟盟委、行政公署關于加快巴盟土地資源開發的意見》和1994年6月10日《xx縣縣委、政府關于加快烏蘭布和沙區綜合治理和加強經營管理的規定》中，已將該土地列入烏蘭布和沙區綜合治理開發的總體規劃中。我國《憲法》第十條規定：“國家為公共利益的需要，可以依照法律規定對土地實行征收或者征用，并給予補償。”xx縣縣委、政府在《關于加快烏蘭布和沙區開發治理和加強經營管理的規定》中規定：“凡規劃并批準的開發區，所在鄉、蘇木黨委和政府要耐心說服和教育當地農牧民，樹立顧全大局的思想。眼前利益和局部利益要服從長遠利益和全局利益，要克服封閉自守的思想，積極支持引進開發，以開放促開發，以開發促發展，要為開發創造條件，絕不允許借故阻撓。要十分慎重地處理好土地開發占用當地農牧民草場的問題，凡開發占用草地的，開發單位或個人給農牧戶開發所占用草場面積1%的土地，作為農牧戶的飼草料基地，以補償其損失。”以上事實充分說明該地區由于開發已被國家征用，屬國有土地，難道xx縣政府在作確權決定的時候忘記了1994年下發的這個規定了嗎？

　　⑵團結嘎查所持第九號《草原所有權證》的法律效力及合法性存在很大疑問。xx縣政府一直堅持將該片土地確定為團結嘎查集體所有的主要依據之一就是團結嘎查所持的.第九號草原證。而事實上1985年3月26日xx縣草原站代xx縣政府頒發的第九號《草原所有證》，已于1985年6月18日由于《中華人民共和國草原法》的頒布而作廢，因為《草原法》實施后，xx縣政府都重新換發了《草原所有證》，而我所開發的沙區包括其他沙區不屬草原都沒有發證（這一事實已被巴彥淖爾市檢察院調查認定）。此外，第九號《草原所有證》也不規范，《所有證》規定團結嘎查擁有草原468000畝，但那個地方是天然沙區而不是草原。同時，468000畝等于312平方公里，按照該證理解，周邊的幾個鄉鎮、蘇木都在團結嘎查地界之內。所以，這個草原證的法律效力和合法性都存在很大的疑問，又如何能作為確權依據？

　　⑶訴訟期間，楊xx于1999年8月將霸占我的土地以86萬元賣給郭錫源，xx縣政府又為郭錫源辦理了國有土地使用證。20xx年6月28日，xx縣人民政府（20xx）第1號土地權屬文件即《關于沙xx溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特坑地區的土地確權決定》第一條明確規定，“額爾特坑地區的土地所有權由于一直由團結嘎查的農民經營使用，1985年3月16日xx縣草原行政主管部門代表縣人民政府為團結嘎查頒發第九號《草原所有證》，確定了該地區屬于團結嘎查村所有”。而xx縣土地局于1999年8月，卻將這塊有爭議的土地以磴國用（1999）字第14002號國有土地使用證頒發給新開發商郭錫元，上面也蓋有xx縣人民政府的大印，而且這個土地使用證的發證審查人是巴盟土地管理局xx分局所長魏均，其是參與我請求撤銷磴國用（1998）字第xxxx號集體土地使用證行政訴訟一案的xx縣縣長的委托代理人。我認為，魏均由于始終參與了我請求撤消土地證的訴訟，明知該土地有爭議，還為本單位的楊xx賣出的土地所有者郭錫元辦證，是有法不依，在行政執法中故意違法的行為。說明xx政府并非不知道該片土地是屬于國有土地的。從這兩個文件的前后矛盾，可以看出同一片土地，什么時候是國有，在誰名下是國有，和法律無關，xx縣政府想怎么說就怎么說。

　　3、在鐵的事實面前，xx縣人民政府于20xx年11月15日以xx縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙xx溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。[page]

　　我由于對xx政府20xx年6月28日作出的磴政地權字〔20xx〕第x號土地權屬文件做出了《關于沙xx溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持；向xx縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕內行監字第41號行政判決書，認定xx縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔20xx〕法行字第xx號行政判決，撤銷了xx縣政府地權字〔20xx〕第x號土地確權決定，并判決由xx縣政府重新做出具體行政行為。但xx縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，xx縣人民政府才于20xx年11月15日以xx縣人民政府文件磴政字〔20xx〕xx號作出了《關于沙xx溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，xx縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

　　綜上所述，xx縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，xx縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求xx縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附后）。

　　致xx縣人民政府

　　賠償請求人：xxx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書5

　　賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住*******，電話：*****。

　　賠償義務機關：***縣人民政府。

　　法定代表人：郭建平職務：縣長

　　住所地：**縣****鎮

　　請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

　　事實與理由：

　　1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰（尹饅頭弟弟）、李延寶（尹饅頭大舅哥）五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“ 國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

　　現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下：

　　1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證

　　1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的.地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用（1998）字第A141013號集體土地使用證。

　　我認為，根據《土地登記規則》第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用（1998）字第A141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

　　3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。

　　我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權字〔20xx〕第1號土地權屬文件做出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地確權決定》不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持；向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持；又向巴盟中級法院提起上訴，被維持；我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院〔20xx〕法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字〔20xx〕第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字〔20xx〕159號作出了《關于沙金蘇木溫都爾毛道（團結）嘎查額爾特地區的土地重新確權決定》。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

　　綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任（具體賠償項目及金額附后）。

　　此致

　　**縣人民政府

　　申請人：XXX

　　日期：20xx年X月XX日

賠償申請書6

代理人：xx

　　被申請人：xx，男，魯xx別克牌車輛所有人，住濟南市xx號。

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯xx的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的`魯xx別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　此致！

　　申請人：

　　xx年十二月二十八日

賠償申請書7

　　賠償請求人：_____________________________，漢族，現住__________________________，電話：_______________________________________。賠償義務機關：___________________________區人民法院法定代表人：_______________________職務：_________________院長

　　請求事項：

　　請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失____________元。

　　事實根據和理由：

　　___________________________________

　　賠償請求人：___________________

　　________年____月____日

賠償申請書8

　　申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

　　申請事項：___________________________________

　　申請理由：___________________________________

　　此致

　　__________（被申請的機關名稱）

　　申請人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、物證__________份

　　2、書證__________份

　　3、證人證言______份

　　4、證人姓名、工作單位、住址

賠償申請書9

　　申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年xx月xx日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書10

　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

　　被申請人:xxxxxxx公司.

　　法定代表人:xxxx

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxxxxx勞動和社會保障局

　　申請人:xxx

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

　　4、依據《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發生的`下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

賠償申請書11

　　申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]

　　法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)

　　被申請機關：_______________________________________________

　　申請事項：__________________________________________________

　　申請事由：___________________________________________________

此致

　　____________(賠償義務機關名稱)

　　申請人：__________

　　____年____月____日

　　附：1.書證______________份

　　2.物證______________份

　　3.證人證言__________份

　　4.證人姓名：_________

　　工作單位：_________

　　住址：_____________

　　賠償程序：

　　一、申請賠償與受理立案：

　　1、政策法規處為我局機關行政賠償案件的受理機構，負責對賠償請求進行初步審查并決定是否立案。

　　2、請求賠償應由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機關承辦人員代為填寫并作出筆錄，當事人簽名。

　　二、審查：

　　1、賠償申請是否屬于法律、法規以及規章規定的賠償范圍。

　　2、有無法律、法規以及規章關于不予賠償的規定情形。

　　3、請求人是否符合國家賠償法第六條規定的條件。

　　4、是否應由本機關予以賠償。

　　5、賠償請求是否已過時效。

　　6、請求賠償的有關材料是否齊全。

　　三、行政賠償案件的辦理：

　　1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機構送有關業務工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機構直接辦理。

　　2、承辦部門應在一個月內對賠償請求提出予以賠償或不予賠償的意見，連同有關材料報送政策法規處審核。

　　3、政策法規處對承辦部門的意見應在十日內進行審核，報本機關分管負責人審核同意后，報本機關主要負責人批準。

　　4、司法行政機關對符合法定賠償條件，決定予以賠償的，制作《行政賠償決定書》。

　　5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償的，制作《不予行政賠償決定書》。《行政賠償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機關主要負責人簽署，加蓋機關印章，并送達賠償請求人。

　　6、對本機關不負有賠償義務的申請，應通知賠償請求人向有賠償義務的的'機關提出。賠償義務人是其他司法行政機關的，也可以根據申請人的請求，收案后移送有賠償義務的司法行政機關。

　　四、行政賠償的執行：

　　負有賠償義務的司法行政機關負責賠償決定的執行。

　　綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機關名稱、證人證言等內容。而且行政賠償的流程分為申請賠償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償的執行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關知識您可以咨詢律圖泰州律師。

賠償申請書12

　　申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　法定代表人_____________聯系電話________________

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

　　(2)一次性工傷醫療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

　　(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

　　(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

　　(6)營養費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　3、被申請人承擔本案仲裁費。

　　事實與理由

　　_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

　　_________________勞動局勞動仲裁委

　　申請人：___________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書13

　　賠償請求人：XXX，男，漢族，XX年X月XX日，身份證號： XXXXXX，住XXXXXX，聯系電話XXXXXXXXXX。賠償義務機關：XXXX市人民法院

　　請求事項：

　　請求確認賠償義務機關強行拆毀賠償請求人住房和豬圈的行為違法；

　　請求賠償義務機關賠償因其上述違法行為給賠償請求人造成的經濟損失貳拾壹萬玖仟壹佰捌拾元（￥：219180。00）整。

　　事實及理由：

　　賠償請求人系XXX村民。20xx年，賠償請求人為了發展養豬事業，在自家面積191平方米的農村承包地上修建兩層豬圈，該承包地位于X703線K58+800右側公路建筑控制區外。該豬圈修在公路彎拐外邊的埂下，第二層豬圈房頂剛好與公路一樣平。賠償請求人父親XXX擁有一塊34平方米的農村承包地，與賠償請求人的承包地毗鄰，但是位于X703線K58+800右側公路建筑控制區內。20xx年，賠償請求人在該豬圈頂上加修一層90平方米的住房，與此同時，與父親合伙在父親的承包地上修建兩個排面的一層房屋用于居住。

　　20xx年4月27日，XX公路管理段向賠償請求人的父親下達畢路（20xx）18號交通行政處罰決定書，該處罰決定書稱：XXXX于20xx年4月13日在X703線K58+800右側公路建筑控制區內修建建筑物，該建筑物長8。5米，寬4米，面積為34平方米，與公路相臨面墻體離公路防撞墻最近距離為0。9米，最遠距離為3。04米，且未經有關部門批準，認定XX在公路控制區內修建建筑物的行為違反了《中華人民共和國公路法》和《貴州省公路路政管理條例》，決定給予XX罰款伍仟以及責令限期三日自行拆除的行政處罰。但是，XXX并沒有按照該交通行政處罰決定書拆除修建的34平方米的房屋。

　　20xx年11月12日，XX公路段向賠償義務機關遞交行政強制執行申請書，申請執行畢路（20xx）18號交通行政處罰決定書，拆除XX位于縣道703線K58+800米處右側的`違法建筑和執行其應繳納的五千元罰款。20xx年3月4日，賠償義務機關帶領公安干警及工匠一百多人強制執行畢路（20xx）18號交通行政處罰決定書，用大挖機將XX修建的34平方米的房屋強行拆毀。但是，就在賠償義務機關用大挖機拆毀####修建34平方米房屋的同時，賠償義務機關用大挖機將賠償請求人毗鄰于XX承包地的90平方米的住房以及191平方米的兩層豬圈一并拆毀，致使賠償義務人的住房和豬圈毀損，造成賠償請求人的經濟損失如下：191平方米的豬圈，按780元/平方米折算，直接經濟損失為壹拾肆萬捌仟玖佰捌拾元（￥：148980。00）整；90平方米的住房，按780元/平方米折算，直接經濟損失為柒萬零貳佰元（￥：70200。00）元；兩筆合計貳拾壹萬玖仟壹佰捌拾元（￥：219180。00）整。

　　《中華人民共和國憲法》第四十一條：“由于國家機關和國家工作人員侵犯公民權利而受到損失的人，有依照法律規定取得賠償的權利。”

　　《中華人民共和國國家賠償法》第二條規定：“國家機關和國家機關工作人員行使職權，有本法規定的侵犯公民、法人和其他組織合法權益的情形，造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利。本法規定的賠償義務機關，應當依照本法及時履行賠償義務。”第三十八條規定：“人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害的，賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定。”

　　賠償請求人認為，賠償義務機關強制執行XX號交通行政處罰決定書，用大挖機強行拆毀XX修建的34平方米的房屋，這是合法的。但是，賠償義務機關用大挖機將賠償請求人的住房和豬圈拆毀，此行為沒有法律依據，屬于司法執行錯誤，是違法行為，嚴重損害了賠償請求人的合法權益，賠償義務機關應當依法賠償因其違法行為給賠償請求人造成的損失。

　　綜上所述，賠償請求人請求貴院依法支持賠償請求人的請求，保護賠償請求人的合法權益。

　　此致

　　XX市人民法院

　　賠償請求人：XXX

　　二0XX年八月二十三日