寵物醫院手術協議書

時間：2025-11-20 17:10:59 協議書

寵物醫院手術協議書

　　在我們平凡的日常里，很多場合都離不了協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，下面是小編為大家收集的寵物醫院手術協議書，歡迎閱讀與收藏。

寵物醫院手術協議書

寵物醫院手術協議書1

　　醫方：_________

　　聯系電話：_________

　　以下稱為甲方

　　患方：_________

　　聯系方式：_________

　　以下稱為乙方

　　寵物品種：_________

　　寵物名：_________

　　體重：_________

　　性別：_________

　　毛色：_________

　　年齡：_________

　　免疫情況：_________

　　以往病史：_________

　　由于乙方的寵物所患病癥(系初診結論)，根據治療需要，要進行手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

　　一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的`特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

　　二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。

　　三、該手術預計需要各項醫療費人民幣_________元，該款應當在術前付清寵物醫院手術協議書寵物醫院手術協議書。

　　四、甲方按正常醫療規范履行醫生的職責。

　　五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

　　六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

　　七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

　　八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

　　九、以上各項都有可能發生，但不是一定發生。如果發生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協議雙方簽字后生效。

　　備注：_________

　　甲方：_________乙方：_________

　　_________年_________月_________日_________年_________月_________日

寵物醫院手術協議書2

　　主人姓名：_________

　　日期：_________

　　寵物姓名：_________

　　品種：_________

　　性別：_________

　　年齡：_________

　　毛色：_________

　　體重：_________

　　病歷(案)號：_________

　　操作名稱：_________

　　寵物必須在_________日后帶回本院拆線/檢查

　　我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監護人，我愿意接受醫師和其助手為動物進行上述的操作，包括鎮靜或麻醉，以及給動物必要和恰當的.藥物、X射線檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經被告知整個操作的過程以及可能的風險。我認識到動物在麻醉中由于個體因素發生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動物醫院及實施麻醉和外科操作人員無關。我同時也理解任何擔任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經閱讀并理解以上所寫的內容，并知道動物將要進行的操作，并且愿意承擔與此次操作相關的一切費用。

　　主人(或監護人)簽字：_________

　　日期：_________

　　動物最后進食的時間：_________

　　緊急情況時的聯系電話：_________

　　單位：_________

　　住宅：_________

　　手機號碼：_________

寵物醫院手術協議書3

　　手術動物名:_________

　　品種:_________

　　價格:_________

　　需要手術的名稱:_________

　　手術時間:_________

　　主刀醫生:_________

　　一、手術過程中可能出現的意外

　　由于各種動物的體質存在不同的情況，而特別是生病動物的體質特殊。少數動物具有特殊的敏感體質。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險寵物醫院手術協議書寵物醫院手術協議書。

　　現就剖腹產手術需要強調的.是:

　　1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。

　　2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各種病史(心臟病等)，導致手術過程中的休克以及死亡。

　　4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。

　　5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。

　　6.水和電解質紊亂造成休克死亡。

　　7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。

　　8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)

　　9.由于難產合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手術過程中由于醫生重大失誤造成死亡。

　　二、雙方承擔的責任