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            民事和解協議書

            時間:2025-12-17 17:29:45 協議書 我要投稿

            民事和解協議書

              在我們平凡的日常里,男女老少都可能需要用到協議,簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么協議的格式,你掌握了嗎下面是小編為大家收集的民事和解協議書,希望能夠幫助到大家。

            民事和解協議書

            民事和解協議書1

              甲方:______

              乙方:______

              丙方:____________

              丁方:____________

              甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合思考各方實際狀況,就________年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

              一、各方確認甲方于________年____月____日在工作中于工地受傷,后丙方墊付甲方萬___元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

              二、甲方于________年____月____日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

              三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方職責,即方職責為______%,方職責為______%,方職責為______%;

              四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫:_______萬___元);方支付方墊付甲方的'各種費用___元(大寫:____萬___元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

              五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

              甲方(簽字):____________乙方(簽字):____________丙方:____________丁方:____________

              _____年____月____日_____年____月____日_____年____月____日_____年____月____日

            民事和解協議書2

              申請人名稱:__市____有限責任公司

              法定代表人:袁____

              托代理人:李

              被申請人名稱:__市____有限責任公司

              法定代表人:____

              托代理人:黃

              爭議的主要事實:

              申請方與被請方于__年 月 日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。__年__月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的'產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,____紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

              經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

              一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

              二、 年 月 日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

              三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于__年 月底前付清。

              四、其他無爭議。

              本調解書與裁決書具有同等法律效力。

              申請方代理人:

              被申請方代理人:

              調解員署名:

              年 月 日

            民事和解協議書3

              甲方:_____________________女,(__________配偶)

              乙方:______________________男,(__________父親),__________,女,(__________母親)

              因__________與__________斗毆致__________受傷經送醫院搶救無效死亡,__________因此被刑事拘留。現經__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協商,雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協議:

              一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬元(包括但不限于__________的`喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及__________、__________的撫養費等)。

              二、甲方第一期賠償__________元給乙方,付款期限________年____月____日。

              三、甲方第二期賠償_____________萬元給乙方,付款期限:__________被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。

              四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元后,不得再追究__________的任何民事賠償責任,不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。

              五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議生效后,乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為,同意不再追究__________的刑事責任。

              六、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執壹份。

              甲方:_________________

              乙方:_________________

              ________年____月____日

            民事和解協議書4

              甲方:

              乙方:

              協甲方:

              乙方:

              甲方與乙方于____年____月____日晚上在本村,雙方發生沖突,乙方意外受傷。經中人說和,甲乙雙方平等協商,雙方自愿達成一致協議。甲方一次性賠償后,乙方不再追究甲方的法律責任。具體內容如下:

              1、甲方一次性賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費等各項損失共計元(元),甲方于簽訂本協議之日一次性給付乙方。乙方自愿放棄要求其他民事賠償的權利。

              2、乙方原諒甲方,乙方自愿放棄向司法機關控告的權利,要求司法機關不追究甲方的`刑事責任和行政責任。

              3、乙方的身體無論出現何種情況,乙方不再向甲方提任何要求。

              本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份。雙方簽字生效,共同遵守。

              甲方:

              乙方:

              中人:

              ____年____月____日

            民事和解協議書5

              甲方:____________,身份證號:_______________;

              乙方:_______________,身份證號:_______________,委托代理人:_______________,系乙方的父親,身份證號:____________。

              __________年__________月__________日晚,甲方因腦部外傷去乙方工作的__________醫院就醫,乙方接診甲方。就醫時甲方處于醉酒狀態,期間甲方用腳踢了乙方腿部,給乙方造成一定的身體傷害和驚嚇。事后甲方深表后悔,經雙方充分協商,自愿達成本賠償協議。

              1、乙方系醫生,且工作于醫院,對其本身的傷情及可能的.后果充分了解。

              2、甲方對其行為給乙方造成傷害,表示深深的歉意。乙方對甲方的行為表示諒解,并不再追究乙方的其他責任。

              3、甲方于簽訂本協議前已經支付了__________元現金給乙方,簽訂本協議后再支付__________元給乙方,上述__________元構成甲方賠償乙方被傷害一事的全部賠償及補償,包括但不限于發生和可能發生的醫療費、誤工費、陪護費、交通費、營養費、伙食補助費、傷殘賠償金、被撫養人生活費、精神撫慰金等。

              4、第三條賠償款為甲方給付乙方的最終賠償總額,乙方取得上述賠償款后,不得再以任何方式(包括刑事、行政、民事等)向甲方主張任何權益,雙方均不得干擾對方的工作和生活。

              5、本協議為一次性了結協議,雙方再無任何爭議,均不得反悔。

              甲方:_______________乙方:_______________

              鑒證人:_______________

              __________年__________月__________日

            民事和解協議書6

              甲方:年齡:住址:身份證號碼:

              乙方:年齡:住址:身份證號碼:

              丙方:

              丁方:

              甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就xxxx年xx月xx日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:

              一、各方確認甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受傷,后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;

              二、甲方于xxxx年xx月xx日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;

              三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即方責任為%,方責任為%,方責任為%;

              四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

              五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

              甲方(簽字):

              乙方(簽字):

              丙方:

              丁方:

              見證人(簽字):

              簽約日期:年月日

              簽約地點:

            民事和解協議書7

              申請人名稱:__市____有限責任公司

              法定代表人:袁____托代理人:李x

              被申請人名稱:__市____有限責任公司

              法定代表人:____托代理人:黃x爭議的主要事實:

              申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。____月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。 調解結果:

              經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的.質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

              一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

              二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

              三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

              四、其他無爭議。

              本調解書與裁決書具有同等法律效力。

              申請方代理人:

              被申請方代理人:

              調解員署名:

              20xx年10月19日

            民事和解協議書8

              甲方(賠償義務人):

              委托代理人:

              聯系方式:

              乙方(賠償權利人):身份證號:150429199007xxxxxx

              委托代理人:

              鑒于:

              因廣告牌導致的人身損害賠償責任,法律上可能由設計人、施工人以及所有人、管理人承擔連帶責任。甲方賠付的責任已經包含廣告牌所有人及管理人中國移動通信集團北京有限公司(以下稱“相關方”)應承擔的責任。故甲方積極履行賠付義務后,將不涉及相關方的任何法律責任。

              20xx年10月18日20時許,乙方步行途經北京市豐臺區木樨園橋東南曦大廈C座門口時,因遭遇大風天氣,被置于樓頂的由甲方制作安裝并維護的'廣告牌砸傷(具體傷情以醫院診斷報告為準)。乙方受傷后,甲方積極履行救助義務,立即將乙方送至北京天壇醫院及積水潭醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下:

              1、住院費:65018。64元(住院發票);

              2、10月19日付醫雜費:4000元( 簽收);

              3、11月7日付醫雜費:2500元 (×××簽收);

              4、11月23日付醫雜費:4000元( 簽收);

              5、12月2日付醫雜費:7000元( 簽收);

              6、10月26日——11月16日付護工費、飯費合計1990元 (醫院收據)。

              以上合計:人民幣84508。64元(上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾輔助器具費等費用)。

              20xx年11月19日病情穩定后出院。現甲乙雙方就賠償相關事宜,經充分友好協商,依據相關法律法規之規定,達成如下協議,供雙方共同遵守:

              一、甲乙雙方均同意按照由甲方按北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見書中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進行賠償。

              二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上,再一次性支付乙方人身損害賠償款項【包括但不限于醫療費(包括后續治療費)、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計壹拾伍萬圓(¥:15萬元)人民幣。

              三、甲乙雙方在本協議簽訂后,乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發生的所有原始單據、鑒定意見書及相關材料。

              四、甲方在本協議簽訂之日起2日內,將前述賠償款項打入乙方提供卡號的銀行卡內,乙方在確認收到款項后,為乙方出具具有法律效力的收條。

              五、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后,乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求,甲乙雙方再無其他爭議。

              六、甲、乙雙方簽訂本協議后,乙方在實際收到本協議第二條規定的賠償款后,乙方同意不再以本協議第二條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任,乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。

              七、甲方按照本協議第二條約定向乙方支付賠償款壹拾伍萬圓人民幣后,甲方以及相關方與乙方有關該事件的人身損害賠償問題的一切權利義務關系終結。

              八、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義,并且在完全自愿的情況下簽訂本協議。

              十、本協議一式四份,甲乙雙方各執一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

              甲方: 乙方:

              負責人:

              (授權代表) (授權代表)

              年 月 日 年 月 日

            民事和解協議書9

              一、當事人自然情況

              甲方:_____。

              乙方:______。

              二、和解內容

              ________(甲方)故意傷害______(乙方)刑事附帶民事糾紛賠償一案,現雙方達成和解。

              1、甲方一次性給付乙方醫療費、誤工費、陪護費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損失費、鑒定費等各種費用共計人民幣伍萬元整。

              2、乙方原諒甲方的行為并請求公訴機關不予追究甲方的任何刑事責任及任何民事責任。

              3、雙方自協議生效之日起一次性終結糾纏,互不追究。

              三、協議生效時間

              自甲方給付乙方各種費用并雙方簽字之日起生效。

              甲方:___乙方:______

              _____年_____月_____日

            民事和解協議書10

              附帶民事訴訟原告:

              姓名性別身份證號住址電話

              附帶民事訴訟被告人:姓名,性別,身份證號

              關于被告人甲某某一案,現附帶民事訴訟原告人某某與甲就刑事附帶民事賠償事宜達成如下協議:

              一、雙方經過協商確定:被告人賠償附帶民事訴訟原告人某某共計人民幣xx萬元;某某已將上述款項共計人民幣xx萬元整提前交至某某人民法院指定賬戶。

              二、附帶民事訴訟原告人某某收取上述費用后,該案的人身損害賠償事宜即處理終結,附帶民事訴訟原告人某某不再就此案向被告人甲主張任何民事權利。

              三、附帶民事訴訟原告人某某對被告人甲的'犯罪行為表示寬容與諒解,并請求法院對甲的犯罪行為從輕或減輕處罰;

              四、本協議一式三份,雙方各執一份,法院備案一份,自附帶民事原告人某某與甲簽字、按手印后生效;

              五、待本案判決生效后,某某憑本人身份證件到本院領取該賠償款項。

              附帶民事原告:附帶民事被告:

              年月日

            民事和解協議書11

              一: 民事和解協議書

              甲方:XX,性別XX,民族XXXXXXXX,身份證號:XXXXXXXXXXXX,聯系電話:XXXXXXXX

              乙方:XX,性別XX,民族XXXXXXXX,身份證號:XXXXXXXXXXXX,聯系電話:XXXXXXXX

              乙方于20xx年11月18日因工作時被機器損傷右手臂,甲方于當日送乙方住馬龍縣人民醫院,后轉至曲靖市第一人民醫院進行治療,乙方于20xx年12月12日出院,共計住院24天。雙方于XXXX年XX月XX日在XXX主持調解下,本著公平公正的原則,雙方自愿達成如下民事和解協議:

              一、在乙方住院期間,甲方已支付費用如下:

              馬龍縣人民醫院醫療費1500元,曲靖市第一人民醫院醫療費22000元,護理費2400元,住院期間伙食補助費1000元,交通費300元,共計27200元。

              二、事后經雙方自愿協商,達成一致:甲方再給付乙方務工費、醫療補助費、后期治療費、殘疾賠償金共計人民幣元(小寫:XX)。

              三、自甲乙雙方簽訂協議后,乙方收到甲方給付的款項之日起,此事便一次性解決,今后,乙方不得再向甲方提出任何要求,并且乙方不得再就此事提起任何方面的訴訟。此協議自雙方簽字之日起生效。

              、該協議一共兩頁,一式四份,甲乙雙方各執一份,保留一份,存檔保留一份。

              甲方:XX

              乙方:XX×

              調解委員會:XX

              XXXX年XX月XX日

              二:民事賠償和解協議書

              甲方(賠償義務人)XX

              地址:XXXXXX

              代表人:XX

              乙方(賠償權利人)XX

              地址:XXXXXX

              代表人:XX

              證明人:XX

              地址:XXXXXX

              鑒于:

              20xx年1月18日中午1:30分左右,甲方因放火燒殘渣,致使乙方杉木苗遭受損失,為了妥善解決相關事宜,彌補乙方遭受到的損失,現甲方拿出自己山林向乙方進山林對換及補種賠償。經過甲、乙雙方協商,自愿達成如下協議,供雙方共同遵守:

              第一條、關于山林的對換和補種問題:

              1、造成乙方的杉木苗損失,分為大、小兩片林地,一切損失由甲方承擔責任,大杉木苗林地,由甲方拿出自己的山林向乙方進行山林對換賠償。

              2、小杉木苗林地,由甲方在乙方原來的土地上補種新杉木苗,并且由甲方撫育三年保證新苗的存活后交給乙方撫育和使用。

              3、另外對換后甲方拿出乙方被燒壞的'三顆大杉木苗給乙方任挑選一顆作為額外補償。

              第二條、關于山林對換后的土地使用權問題:

              1、甲、乙雙方對換的后的山林及土地使用權,由原來村委分配的使用者,變更為現在對換后的使用者所有,也就是變更后的甲方和乙方。

              2、甲、乙雙方變更后的土地使用權是終生使用,不得任何一方反悔。

              第三條、關于山林對換后的位置所在地:

              1、甲方:a處:上抵乙方水田角方路、下抵引水溝、左抵乙方水田角站巖、右抵乙方水田角站巖,b處:上抵乙方田外坎站巖、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站巖、右抵乙方大路口站巖。

              2、乙方:東抵龐先林家山林斜坡交界、南抵龐先林家水田圍墻、西抵王發靜家山林盤路,北抵吳天學家山林方路。

              第三條、其他

              1、自簽訂協議書之日起,甲、乙雙方不得已任何借口為理由反悔。

              2、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

              甲方(簽字):XX

              XXXX年XX月XX日

              乙方(簽字):XX

              XXXX年XX月XX日

              三、民事和解協議書

              甲方:XX

              乙方:XX

              根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定,現就甲方XXXXXX乙方的犯罪行為,達成如下和解協議,以供雙方共同信守。

              一、因甲方的XXXXXX行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦,給乙方生活上造成巨大的陰影,甲方答應向乙方賠償人民幣x元(大寫:人民幣伍萬元整)。

              二、乙方在收到上述賠償款后,乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟,以及向甲方出具諒解書。

              三、甲方應向乙方賠禮道歉,甲方出獄后,不得對乙方及其家屬進行打擊報復,否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

              四、甲方應于本協議簽訂時,即向乙方支付人民幣x萬元,逾期未支付的,此協議作廢,乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

              甲方(簽字)XX

              XXXX年XX月XX日

              乙方(簽字)XX

              XXXX年XX月XX日

            民事和解協議書12

              甲方:____________________

              乙方:____________________

              20__年1月6號,因為施工在浙江小商品市場發生糾紛,經商場王總友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:____

              一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責任(刑事責任和民事責任);甲方和乙方表示互相原諒對方;甲乙雙方各自負責自己的醫療及其他一切費用。

              二、被何貴春用拐杖打傷鼻梁骨的'馮文淵的醫療費用由謝珍負責1000元,何貴春負責1000元,馮文淵收到錢后不得再追究何貴春的一切責任。

              三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式四份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,見證人一份,四份法律效力相同。

              甲方:____________________

              乙方:____________________

              見證人:__________________

              ______年____月_____日

            民事和解協議書13

              當事人:____________

              授權代理人:____________

              當事人:____________

              糾紛簡要情況:20____年1月30日下午,馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹,鄰居馮先進認為該地不能種,于是兩人發生口角,后發展至斗毆,造成馮先進輕傷(以司法鑒定為準)。

              經人民調解委員會調解,雙方自愿達成如下協議:

              1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、后續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整(小寫:26000元),從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張;

              2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解,并向相關部門出具《諒解書》,請求相關部門寬大處理,免除刑事處罰;

              3、支付的醫療費用、后續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方,該醫療費用、后續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據,待上述條件達到后在人民調解員的`監督下交付馮先進,并由馮先進出具收據;

              4、雙方應以此為戒,經協調解決后,任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端,否則造事方承擔全部責任;

              5、原馮整術菜用土收回集體,只作公益事業用地,任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

              上述協議條款雙方嚴格遵守,不得更改!本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份,具備同等法律效力。

              當事人:____________當事人:____________

              調解員:____________

              中間人:____________

              (調解委員會章)

              20____年____月____日

            民事和解協議書14

              甲方:_______________ (醫療機構)

              乙方:_________________ (患方)

              甲乙雙方根據《處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

              一、患者基本情況:

              1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規則,和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規則之上。因此,盡管和解可以消除糾紛,,但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合,在發生競合情況下,當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究,從而使責任人逃避法律制裁。實踐中,限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當的適用范圍,規定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內的事項不適用和解。

              2、通過和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面:

              (1)運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

              (2)和解協議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。

              因此,在通過和解解決醫療糾紛的時候,應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協議,并通過公證或擔保等形式以加強和解協議的法律效力;另一方面應協調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接,一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫療糾紛,如此才能更好的.發揮和解在醫療糾紛解決過程中的作用。

              姓名:__________

              年齡:__________

              性別:__________

              籍貫:__________

              住址:__________

              身份證號:__________

              住院號:__________

              疾病診斷:__________

              治療結果:__________

              二、方共同認定的醫療事故等級:

              三、醫療事故原因

              四、賠償數額

              1、醫療費:_____元;

              2、誤工費:____元;

              3、住院伙食補助費:_____元;

              4、陪護費:__________元;

              5、殘疾生活補助費:__________元;

              6、殘疾用具費:__________元;

              7、喪葬費:__________元;

              8、被撫養人生活費:__________元;

              9、交通費:__________元;

              10、住宿費:__________元;

              11、精神損害撫慰金:__________元;

              12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人),合計:__________元

              五、償款給付時間:__________

              六、違約責任

              七、其他

              1、出院處理:

              2、如為死亡患者,尸體處理

              3、其他

              八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

              甲方:__________

              乙方:

              代理人:__________

              代理人:__________

              日期:__________

              日期:__________

              見證人:__________

              日期:__________

            民事和解協議書15

              甲方(單位): XXXXX有限公司,地址: 法定代表人:

              乙方(工人):XX,男,XX歲,住XXXXXXXX,身份證號:

              乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

              1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

              2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。

              3、本協議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。

              4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

              5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

              6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的`一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

              7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

              8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

              9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

              10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

              11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

              甲方簽章:

              乙方簽字:

              時間:

              見證人:

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