道路交通事故協議書
隨著社會不斷地進步，用到協議的地方越來越多，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。那么相關的協議到底怎么寫呢？以下是小編幫大家整理的道路交通事故協議書，歡迎大家分享。
道路交通事故協議書1
甲方：_______
乙方：_______
________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的.哥哥_______）。
二、甲方將上述______________萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：____________________________________。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：________________乙方（六人）：___________________________________
_______年_____月_____日_______年_______月_______日
道路交通事故協議書2
甲方：_____ (肇事者)，委托代理人：_____
乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____
_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________ 處發生道路交通事故，導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的.原則，達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。
二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：_____ 乙方：_____ 見證方：_____
簽約日期： 年 月 日
道路交通事故協議書3
甲方：______________
身份證號碼：______________
乙方：______________
身份證號碼：______________
__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________（大寫:________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議:
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫:_____元）。
二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的'，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________
乙方：______________
簽訂時間：_______年____月____日
道路交通事故協議書4
甲方（受害人或者其親屬）：___________
乙方（駕駛人或者其親屬）：____________
丙方（車輛掛靠單位名稱）：____________
________年____月____日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至縣路居民區附近時，不慎與甲方的發生交通事故，致當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
一、乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計________萬元（小寫：________元）整。
三、本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的.賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。
四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金________元，剩余款項________元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。
甲方(簽章)：_________
乙方(簽章)：_________
丙方(簽章)：_________
簽訂地點：_________
簽訂地點：_________
簽訂地點：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
_________年____月____日
道路交通事故協議書5
甲方：，
性別，
民族，
____年___月___日出生，
職業，
現住，
身份證號碼，
聯系電話：。
乙方：，
性別，
民族，
____年___月___日出生，
職業，
現住，
身份證號碼，
聯系電話：。
(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)
____年___月___日晚上點，甲方因xxxxxx，致使乙方xxxxxx受傷，后乙方在xxx醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的.過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
見證人：
____年___月___日
道路交通事故協議書6
甲 方：(受害人親屬)
乙 方：張
丙 方： 交通汽運集團有限責任公司
20 年2月16日18時30分許，乙方的親屬張 駕駛中型客車(車牌號為)行駛至 縣西環路 居民區附近時，不慎與甲方的親屬孫 發生交通事故，致孫 當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計 萬元(小寫： 元)整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。
三、本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調解書，但法院調解的賠償數額若與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。
四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金 元，剩余款項 元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。
五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。
六、甲方對路 的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的.任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。
八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。
九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。
十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十一、本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
丙方：
年 月 日
道路交通事故協議書7
甲方： ，男，身份證號碼，住址 ，以下簡稱甲方。
乙方： ，男，身份證號碼，住址 ，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就 年 月 日在 地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫： (小寫： 元)。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的`其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于 年 月 日甲、乙雙方在 交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
道路交通事故協議書8
甲方：
乙方：
甲乙雙方因___年___月___日在______發生交通事故一事，就損害賠償達成協議如下：
一、 甲方損失：車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。
乙方損失：醫藥費1173元、誤工費75.39元(7天__10.77元)、護理費75.39元(7天__10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。
二、 甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整，其它責任雙方互不追究。
三、 本協議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。
甲方：
乙方：
____年___月 ___日
道路交通事故協議書9
甲方： xxx，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：xxx，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的'原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
道路交通事故協議書10
甲方：馬x，x縣x鄉人，身份證號碼：6x1968020xx410系寧E3x2車駕駛人。
乙方：樊x，x市x區人，身份證號碼：6x1198x12099，系甘Lx1車駕駛員。
甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20xx年11月16日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協議：
一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。
二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。
三、本協議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發的責任。
甲方：乙方：
道路交通事故賠償協議書2
甲方：馮x，海原縣x鄉人，身份證號碼：64032x0319351X系寧Ex61/寧EAx8掛駕駛人，在本次事故中身亡。張x，海原縣關橋鄉人，身份證號碼：64x40224，系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權代表，以下簡稱甲方。
乙方：馬x，海原縣x鄉人，身份證號碼：64222x01087X，系寧E1x1車駕駛員。以下簡稱乙方。
丙方：馮x，海原縣x鄉人，身份證號碼：6422x40380212X，系寧Ex61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡稱丙方。
甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20xx年11月27日在x高速x家溝大橋路段發生的道路交通事故，三方當事人損害賠償事宜，達成以下協議：
一、甲方死亡賠償金、撫養費、埋葬費、交通費等一切由本次事故引發的費用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負責提供相應的手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。
二、丙方的`醫療費、傷殘補助、誤工費等一切有本次事故引發的費用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負責提供相應的手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由丙方自行承擔，甲、乙雙方不承擔任何責任。
三、甲、乙雙方的車輛損失在保險公司定損后，依據交警隊的事故認定，由保險公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發生的賠款，必須由第三方受益。
四、三方當事人應積極協助交警機關處理事故，不得相互設置障礙。
五、本協議一式五份，甲、乙、丙各執一份，交警隊留存一份，中間人留存一份。
六、本協議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發的責任。
甲方：乙方：
丙方：中間人：
道路交通事故協議書11
甲方：
乙方：
丙方：
因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：
一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224.57元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449.14元，因雙方承擔同等責任減半賠償)。
二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。
三、除保險公司的`賠償款以外，余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協議生效后5天內一次性付清。
四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補償甲方人民幣20000元，于本協議生效后5天內一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款，并按照本協議約定支付甲方違約金。
五、任何一方違約，均需向對方支付違約金30000元。
六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份，三方各執一份，交警備存一份。
甲方：
乙方：
丙方：
________年____月____日
道路交通事故協議書12
甲方（受害方）：
姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
常住地址：
聯系電話： 手機： 固定電話：
乙方（被保險人）：
姓名（單位名稱）：
身份證號碼（組織機構代碼）：
聯系地址：
聯系電話： 手機： 固定電話：
丙方（保險公司）：
都邦財產保險股份有限公司分公司支公司（營銷服務部）
年月日，甲方與乙方號牌車（保險單號碼：）發生交通事故（事故認定書編號:），造成甲方受傷，經交警部門認定，甲方負責任，乙方負責任。就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜，甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則，經友好、自愿協商，達成如下協議：
1、甲、乙、丙三方共同確認：甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣元（大寫元），此費用包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等，以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。
2．上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償，甲方對于自身的`人身損害程度及賠償金額已確認。甲方獲得賠償后，不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。
3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的賠償金元（大寫元）及丙方已經支付給甲方的元（大寫元）后，所余元
（大寫元）由丙方在協議生效后日內直接支付給甲方。
4、乙方已經支付給甲方的賠償金，由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。
5．本協議三方簽字蓋章之日起生效。
甲方簽字（簽字/右手食指印）
乙方簽字（簽章或簽字）
丙方經辦人員簽字（簽字/右手食指印）
道路交通事故協議書13
1、事故日期：_______________
2、事故天氣：_______________
3、事故地點：_______________
4、事故形態：□追尾□逆行□倒車□開關車門□違反交通信號□未按照規定讓行□其他
5、事故當事人情況
(一)甲方姓名：_______________
聯系電話：_______________
駕駛證號：_______________
車輛類型：_______________
機動車牌號：_______________
碰撞部位：_______________
強制保險單號：_______________
承保公司：_______________
事故責任：□全部責任□同等責任□無責任
(二)乙方姓名：_______________
聯系電話：_______________
駕駛證號：_______________
車輛類型：_______________
機動車牌號：_______________
碰撞部位：_______________
強制保險單號：_______________
承保公司：_______________
事故責任：□全部責任□同等責任□無責任
6、協商情況：
日期：_____年_____月_____日
甲方（簽字）：_________
乙方（簽字）：_________
道路交通事故協議書14
甲方（肇事方）：______
甲方委托代理人：______
乙方（受害方）：______
乙方委托代理人：______
丙方（調解方或見證方）：___________
_______年_______月_______日_______時_______分，甲方駕駛_______車由_______行至_______縣_______公路_______處時，與橫過公路的行人_______相撞，造成_______的交通事故。
事故發生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方_______元醫療費。
經縣公安交通警察大隊_______號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。
甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方在_______縣公安交通警察大隊警_______的主持下并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金_______元人民幣，包括先前已經支付的_______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的_______元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額_______元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的`乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣_______元。
五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
道路交通事故協議書15
甲方：_____，男，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。__________________號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。__________________號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。
20____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20____年__月____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費______元、護理費________元、住院伙食補助費______元、復查費____元等費用，合計__________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的`賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方簽字：
年 月 日
乙方簽字：
年 月 日
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