受傷賠償協議書
在當下社會,協議的使用頻率呈上升趨勢,協議協調著人與人,人與事之間的關系。一般協議是怎么起草的呢?以下是小編為大家整理的受傷賠償協議書 ,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

受傷賠償協議書 1
甲方(單位):
乙方:
xxxx年xx月xx日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中發生傷害事故,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了醫療費、交通費、營養費、伙食費等各項費用共計x元(大寫:x),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等各項費用共計人民幣x元(大寫:x)。
3、本協議簽訂后x日內,甲方向乙方支付人民幣x元(大寫:x),余款人民幣x元(大寫:x)于x日內付清。
4、乙方收到上述款項后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的'全部損失,同時應向甲方支付賠償金20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方(簽字捺手印):
乙方(簽字捺手印):
日期:
受傷賠償協議書 2
甲方:
乙方:
乙方于 年 月 日在甲方經營的` 發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣 元整(¥ 元)
三、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
九、本協議書一式 份,雙方各執 份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方(簽章):
乙方(簽章):
聯系電話:
聯系電話:
年 月 日
年 月 日
受傷賠償協議書 3
甲方:
身份證號:
乙方:
身份證號:
乙方系甲方雇傭的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上,就乙方相關賠償事宜達成協議如下:
一、截止本協議簽訂之日,乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫院任何費用,再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結清。
二、乙方住院期間,由甲方人員全程護理,住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外,甲方再另行賠償乙方 (大寫 )。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費(二次手術費及因此產生的相關所有費用)等所有依據法律應當賠償或給付的'項目。乙方日后再出現任何問題或后果,與甲方無關,不得再向甲方主張任何賠償或權益。
四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方,甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得,乙方不得主張相關款項所有權。
五、本協議簽字之時,甲方先給付 元(大寫: ),不需乙方出具收據;余下 元(大寫: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據。
六、乙方對賠償數額及項目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。
七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機關投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份,雙方各執壹份。
甲方:
乙方:
乙方家屬:
20xx年 月 日
受傷賠償協議書 4
甲方:李_,法定代理人李__,身份證號:
乙方:王__,法定代理人王_, 身份證號:
事件經過:
李_與王__系同學。20______年 __月__日活動課期間,王__、李_與老師打羽毛球時,王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞,導致李_兩顆門牙受傷(具體傷情見20_______年__月__日的醫院門診病歷說明)。現王__與李_的.法定代理人針對本次事件,就賠償事宜,一致同意協商解決。
協商結果:
一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整(小寫__元)。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理,乙方對此無異議。
三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協議,本次事件便告終結,雙方再無糾紛。
五、簽署本協議時,甲乙雙方已經完全了解該協議的內容,具備完全的行為能力,不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協議約定內容均采用打印文本,除簽字部分外,涂改、書寫均無效。
七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方: 乙方:
法定代理人: 法定代理人:
簽訂日期: 簽訂日期:
受傷賠償協議書 5
甲方:_________身份證號:_________
甲方:_________身份證號:_________
乙方于____年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫:人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后日內,甲方向乙方支付人民幣____元,于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方:_________
乙方:_________
____年____月____日
受傷賠償協議書 6
甲方:_____
乙方:__乙方于_月_日在甲方經營的'__發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_______元整(¥____元)
二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協議書一式__份,雙方各執_份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方(簽章):____
乙方(簽章):__
聯系電話:________
聯系電話:__________
__月_日__月
受傷賠償協議書 7
甲方:________公司
乙方:________,性別________,年齡________,身份證號:________________ 住址:________________,聯系電話:________________。 乙方于________年________月________日發生傷害事故,依據國家法律法規及地方法規等有關規定,甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的.原則,經自愿、平等協商一致,根據相關法律法規之規定,達成如下協議內容:
一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元,共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據,以及工傷認定報告,鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。 三、違約責任:
因任何情形一方違約,應當向對方支付元的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方:________
乙方:________
時間:__年__月__日
時間:__年__月__日
受傷賠償協議書 8
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
因甲方 ,致 受傷。 受傷較重,在 醫院住院治療。現在治療已經告一段落, 已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
1、甲方兩人在 醫院治療的醫療費用 元(大寫: 元整)由乙方支付。
2、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣 元。(大寫: 元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的'變化結果與乙方無關。
3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
4、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
5、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
6、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
7、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
8、本協議一式 份,甲方 份、乙方 份。
9、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(簽章):
乙方(簽章):
聯系電話:
聯系電話:
年 月 日
年 月 日
受傷賠償協議書 9
甲方:
地址:__市楊葉鎮
法定代表人:曹
乙方:費,男,37歲,住__縣太子鎮
身份證號:
委托代理人:馮,男,51歲,身份證號:
丙方:曹,男,漢族,歲,身份證號:
乙方受丙方雇傭于_年4月18日在甲方黃石市__山區大排山村工地發生傷害事故,經治療現已康復。為了妥善解決乙方受傷事宜,甲、乙、丙三方本著平等、自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生和可能發生及其它應由甲方、丙方支付的醫療費、交通費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金、營養費、后期治療費、精神撫慰金等全部相關法定費用共計人民幣叁萬元伍仟元整(不包括已經支付的陸仟元)。在本協議簽訂之日起20日內由甲方一次性全部付清。協議簽訂之后乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主張賠償權利。
二、自本協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額的權利,自愿放棄解除雇傭關系所產生的各項權利。
三、本協議簽訂后甲、乙、丙三方終結有關勞務的'賠償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方、丙方主張任何權利,甲方、丙方也不再承擔任何義務,并且乙方放棄追究甲方、丙方的一切法律責任。
四、違約責任:因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或強制執行,應當向對方支付因應訴和處理糾紛所發生的全部相關費用。
五、以上條款,甲乙丙三方自愿遵守履行。
六、本協議自甲、乙、丙三方簽字(蓋章)之日起生效,本協議一式四份三方各執一份。有關單位備存一份。
甲方:
乙方:
丙方:
_年六月十九日
受傷賠償協議書 10
甲方(單位):____________有限公司:________________
法定代表人:________
乙方(工人):________號:____________
乙方于20____年____月____日在甲方_________車間發生__________的工傷事故,經xx后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫:人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限:甲方應在20____年____月____日之前通過現金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的.一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果xx滿意。
5、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關,雙方自愿恪守本協議,承諾今后互不相涉。
6、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章:________乙方簽字:________
____年____月____日____年____月____日
見證人:____________
附:乙方復印件
受傷賠償協議書 11
甲方:______
乙方:______
乙方于____年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫:人民幣______),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后____日內,甲方向乙方支付人民幣____元(大寫:____),于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的'____‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式____份,甲乙雙方各執____份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(簽章):________
乙方(簽章):____
聯系電話:_
聯系電話:_____
_______年_月_日
_______年_月_日
受傷賠償協議書 12
甲方:________
乙方:________
甲方于__年__月__日在乙方公司工作時發生工傷事故,經勞動局鑒定為工傷五級傷殘,現雙方就工傷待遇賠償問題友好協商,自愿達成如下協議:
1、甲乙雙方自簽訂本協議時自動解除勞動關系;
2、甲方自受傷之日起到本協議簽訂時止,實際產生的`醫藥費、交通費等必要的xx費用共計人民幣___元,由乙方在簽訂本協議時一并付清,協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張xx費用。(醫藥費xx單獨算,不包含在30萬里面)
3、乙方補償甲方:一次性傷殘補助金(本人工資x18個月)、傷殘津貼(本人工資x70%)、一次性醫療補助金(年齡差x1.4x當地平均工資)、一次性傷殘就業補助金,合計人民幣__元,在簽訂本協議時一并付清。(xx簽訂協議時一并付清,省得后續麻煩)協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張賠償。
4、乙方承諾安排甲方日后工作,于本協議簽訂之日起一個月內安排到位。
5、甲方達到退休年齡后,乙方每月給付甲方_____元退休養老金,于每月_____日前達到甲方銀行開上,銀行卡賬號:
6、如若一方違約,違約方必須補償守約方違約金_____元。
7、本協議書一式三份,甲乙雙方各執一份,見證人執一份,具有同等的法律效力,自簽訂之日起生效。
甲方:________
乙方:________
____年____月____日
受傷賠償協議書 13
甲方:
乙方(傷者): 女
身份證號碼:
監護人:
身份證號碼:
系傷者 。
乙方于 年 月 日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件,依據有關法律法規,并結合受傷情形,雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整(¥80000.00元)。
二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務后,此事的`處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協議書壹式貳份,雙方各執壹份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方:(蓋章)
乙方:
日期: 年 月 日
受傷賠償協議書 14
甲方:_______________
乙方:_______________
乙方于20______年___月___日在甲方經營的______發生意外受傷事件,依據有關法律法規,雙方本著平等協商、互諒互讓的'原則,經協商達成協議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_____________________元整(¥____________元)
二、上述費用支付給乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
三、甲方履行付款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
六、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協議書一式______份,雙方各執___份,經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方(簽章):____________乙方(簽章):______
聯系電話:________________________聯系電話:______________________________
20______年______月___日20______年______月___日
受傷賠償協議書 15
甲方:_____,法定代理人__________,身份證號:_______________
乙方:__________,法定代理人_____,身份證號:_______________
事件經過:
_____與__________系同學。20xx年__________月__________日活動課期間,__________、_____與老師打羽毛球時,__________的羽毛球拍與_____面部發生碰撞,導致_____兩顆門牙受傷(具體傷情見20xx_____年__________月__________日的醫院門診病歷說明)。現__________與_____的'法定代理人針對本次事件,就賠償事宜,一致同意協商解決。
協商結果:
一、乙方向甲方支付賠償款共計__________萬元整(小寫__________元)。本協議簽訂之日乙方支付甲方__________萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元,年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理,乙方對此無異議。
三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協議,本次事件便告終結,雙方再無糾紛。
五、簽署本協議時,甲乙雙方已經完全了解該協議的內容,具備完全的行為能力,不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協議約定內容均采用打印文本,除簽字部分外,涂改、書寫均無效。
七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方:__________乙方:__________
法定代理人:__________法定代理人:__________
簽訂日期:__________簽訂日期:__________
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