事故調解協議書
在現在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協議，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的事故調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
事故調解協議書1
甲方：__________身份證號：____________
乙方：__________身份證號：____________
事故原因：__年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，__年____月____日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元（大寫：____________），包括先前已經支付的'醫療費用________元（大寫：________）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向甲方繼續索要賠償或者提起訴訟索取賠償。
三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：__________簽字時間：__年____月____日
乙方簽字（手印）：__________簽字時間：__年____月____日
事故調解協議書2
甲方：_________ 乙方：__________
事故概括：在____年____月____日____時前后，駕駛員____操作編號為____的____車輛，在____路段行進時，自____方向轉向了____，與正向行駛的____車輛發生了碰撞，導致兩車均受到了損害。針對此次交通事故的賠償事宜，我們基于平等、自愿和公平的`原則，通過友好協商，已達成以下協議：
一、在此次事件中，甲方將一次性補償給乙方損失費共計人民幣____元整（￥：____元）。此外，甲方還需按照每停駛一天人民幣____元整（￥：____元）的標準，向乙方支付自____年月日起至車輛修復完成期間的停車費用。所有與車輛維修相關的費用，包括但不限于拖車費、維修費等，均由甲方全額承擔。
二、上述費用支付給乙方后，后果與甲方無任何關系。
三、在乙方收到全部款項之后，任何成員均不得基于任何原因或形式，向甲方提出額外的賠償請求，與此次事件相關的任何事宜均已得到妥善解決。
四、在甲方完成支付款項之后，與此相關的全部事宜即告圓滿解決。自此以后，甲乙雙方之間的所有權益與責任均宣告結束。任何由此衍生的后續影響，皆由乙方獨自承擔，甲方對此將不負有任何形式的責任。同時，乙方明確表示，今后不再對甲方提出任何追究或責任訴求。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完成滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議。
八、本協議自甲乙雙方簽字時生效，本協議一式____份，甲乙雙方每人各執____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
事故調解協議書3
甲方：__________
乙方：__________男漢族__________歲__________省__________縣__________鄉__________村人。
女漢族__________歲__________省__________縣__________鄉__________村人。
20__________年__________月__________日，乙方__________人乘坐甲方__________縣公司的'號大客車，大客車在路段發生交通事故，(詳情見公交認字(20__________年)第號)造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：
1、乙方于20__________年月日住院至20__________年__________月__________日出院，住院天，共花去醫療費：__________元，住院期間護理費：__________元，伙食補助費__________元，誤工費：__________出院后按個月計算__________元，合計人民幣__________元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方于20__________年月日住院至20__________年__________月__________日出院，住院天，共花去醫療費：__________元，住院期間護理費：__________元，伙食補助費__________元，誤工費：__________出院后按個月計算__________元，合計人民幣__________元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方：__________
乙方：__________
_________年__________月__________日
事故調解協議書4
事故時間：
年 月 日 時
事故地點：
市 路當事人情況： 張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式 李四(駕駛員)：
事故經過： 何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見 公交認字(200 )第 號) 經調解協商，雙方共同達成如下協議： 因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。
當事人簽字： 年 月 日
相關法律知識：
交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向人民法院提起訴訟。 同時，根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高人民法院《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的`規定，可以申請法院強制執行的法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、公證債權文書。而其中的調解書是指由人民法院制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定，若對方反悔起訴至人民法院，你可以將交通事故調解書作為證據提交給人民法院，由人民法院依法審判。
事故調解協議書5
甲方：
乙方：
事故經過：
20____年10月1日時 分，A某駕駛(私家車公車?)的牌號為(多少)號的`(什么牌子車)______沿長(什么)路由(哪)向(哪)行駛至(什么)叉口拐彎處時，遇B某，一人騎電動自行車沿(什么)道由(哪)向(哪)經過那條路怎么走的，A某__________號轎車后部(左右?)側碰撞電動車(哪個部位)，致B某(哪里)受傷，造成交通事故。該起事故后經(哪里認定)由A某負事故全部責任。
現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：
1、甲方賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣壹仟元(1000元)整。
2、本協議簽訂當日甲方需一次性將1000元的賠償款全部支付給乙方。
3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)B某：門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。
(2)醫療費收據、鑒定費發票共計____張，金額為________元。
本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份，本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
事故調解協議書6
甲方：李加龍家長李剛
乙方：王建新家長王天進
事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議： 1. 甲方王建新受傷后到醫院檢查的`一切費用均由乙方負責。
2. 甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。
3. 乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。
4. 乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。 5. 出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。
空口無憑特立此劇
甲方：李加龍家長李剛（簽字）：
乙方：王建新家長王天進（簽字）：
調解人（簽字）：
20xx-xx-xx
事故調解協議書7
甲方(醫療機構)：_______________;地址：_______________
乙方(患者)：_______________;性別__________;身份證號__________;住址__________
乙方于___________年_____月_____日在甲方醫院就診期間，因甲方的疏忽導致乙方遭受人身損害。由此產生醫療賠償的.爭議。現甲乙雙方根據自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用原則，結合《醫療事故處理條例》及相關法律法規，并經充分協商，達成如下協議，雙方共同遵守執行。
第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：_______________￥__________元(大寫：_______________人民幣__________元)
第三條：甲方同意在本協議生效后的______日內向乙方支付一次性款項，金額為本協議第二條約定的款項。
第四條：在甲方依照本協議的約定支付全部款項后，雙方因乙方醫療問題引發的任何爭議即告終結。乙方不得以任何理由和任何方式再向甲方主張權利。否則，乙方應無條件退還甲方已支付的全部款項，并且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協議地點_______________。
甲方代表人(簽章)：_______________乙方代表人(簽章)：_______________
___________年_____月_____日___________年_____月_____日
事故調解協議書8
甲方：_________，男，1983年4月14日，身份證號__________，住址：__________________________
乙方：_________，男，1990年2月28日，身份證號__________，住址：__________________________
__________，男，1988年5月9日，身份證號__________，住址：__________________________ 甲乙雙方于年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_____年_________月_________日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒解。
第四條該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________
______年____月____日
乙方：_________
______年____月____日
事故調解協議書9
當事人：
委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)
當事人：
委托代理人：
20xx年xx月xx日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已xxx天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的.情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金xxx元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).
十、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由xxx人民法院裁決.
協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔.
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人：需要兩個無利害關系人簽名
事故調解協議書10
賠償人：________，男，26歲，漢族，車主，現住________，身份證號碼：________
被賠償人：________，男，56歲，漢族，農民，現住________，身份證號碼：________
________年________月________日，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，________由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和________駕駛的摩托車相撞，致使xx受傷。________被撞傷后立即被________送到________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院________天后于________年________月________日好轉出院。
經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：
一、由________賠償________各項醫療費（不包含前期住院已經支付給________的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額________元—已經支付的醫療費________元）=現在還需給付的金額________元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究________的.任何責任，放棄對賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____
事故調解協議書11
甲方（肇事方）：______________
乙方（受害方）：______________
丙方（受害方）：______________
丁方（保險公司）：______________
一、交通事故根本情況
1、事故經過：
___________年___月___日，發生了______駕駛______車輛在________________路段和______駕駛______（車牌號為______）相撞致________________的道路交通事故。后__________交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、______交警隊對該事故的認定情況：___________交警隊在查明事實的根底上，作出如下認定。_______________違反交通法第_____條第_____款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任；______違反交通法第_____條第_____款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任；乘車人______無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
（1）甲方車輛維修費及其他雜費______元（人民幣，以下同）；______受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續治療費等共計______元。
（2）乙方車輛維修費及其他雜費______元；______受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續治療費等共計______元。
（3）丙方（乘車人）______受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續治療費等共計______元。
（4）以上費用共計______元。
2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的____%，計______元；乙方承擔上述費用的____%，計______元；甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方______元；支付丙方______元。
3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的'____%，承擔乙方所需賠付費用費用的___%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的局部。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢后，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，___萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明（包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑒定報告等）及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準（即甲方____%、乙方____%）分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交，_____________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書范文共四頁，一式五份，協議各方各一份，_______________交警隊一份存檔備查。
甲方：_______________乙方：_______________
丙方：_______________丁方（公章）：_______________
__________年______月_______日
事故調解協議書12
甲方：________，身份證號：________住址：________
乙方：________，身份證號：________住址：________
事故經過：
某年某月某日某時，________駕駛摩托車（牌號為），沿________路由________地向________地行駛，至________處時，由于下雨造成道路濕滑，________為避開行人________，但剎車不及，因此將________刮倒。________立即將________送至________醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診________并無大礙，只是（以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述）。經過醫院對________進行了一系列必要的處理后，________決定出院
現________、________雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：
1、________除支付________________年________月________日至________年________月________日的醫療費外（以醫院出具的'收費單據為準），另行賠付________人民幣________元（大寫）。
2、本協議簽訂當日________需一次性將元的賠償款全部支付給________。
3、本協議簽訂后，________與________之間再無其他任何糾紛，________及其代理人不得就本次事故所導致的損害向________主張任何權利。
4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。
（2）醫療費收據（共計張，金額為元）。
本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。
本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
________年________月________日________年________月________日
事故調解協議書13
賠償義務人（簡稱甲方）：_______________
身份證號碼：_______________
賠償權利人（簡稱乙方）：_______________
身份證號碼：_______________
依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：
一、甲方承諾：
一次性賠償乙方幣_____元。一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾：
1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的'全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。
三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。
甲方：_______________ 乙方：_______________
電話：_______________ 電話：_______________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
事故調解協議書14
時間：20________年3月14日13時
地點：靖邊縣濱河路三岔路口
甲方：賀________（陜KT2606出租車）
乙方：喬________（陜K46579夏利車）
事故經過：20________年3月14日13時，賀加喜駕駛的'陜KT2606出租車，在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜K46579夏利車發生碰撞，造成保險杠大燈交通事故，經雙方自愿協商，一致達成以下協議：
一、此次事故經雙方協商，雙方自愿自己承擔各自的一切修理費用。
二、此事故屬一次性處理，在雙方完全履行了協議條款后，甲乙雙方不得以任何方式索取其它費用，雙方均不得反悔，如有一方反悔，造成的一切經濟損失和后果全部由反悔方承擔，事后如有與此事故有關任何費用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事責任。
三、此協議自簽字之日起生效，并具有同等法律效力。此協議一式三份，雙方各執一份，備案一份。
甲方：________
乙方：________
調解人：________
20________年3月14日
事故調解協議書15
甲方：_________________協議編號：_________
身份證號碼：___________簽訂地址：_________
乙方：_________________簽訂日期：
______年____月___日
身份證號碼：___________
_____年_____月_____日______時左右，甲方因_______（原因）導致乙方受傷。現甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經協商一致，就賠償事宜達成如下協議：
一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據。
二、上述賠償款里已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及后續可能發生的`治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。
三、此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。
四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字后生效。
甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：__________ 授權代理人：（簽字）_____________授權代理人：（簽字）______________ 地址：__________________地址：__________________ 郵政編碼：______________郵政編碼：______________ 聯系電話：______________聯系電話：______________
賠償義務人（甲方）：
身份證號：________
賠償權利人（乙方）：
身份證號：________
全權委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關系）。
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