健康保險發展的新思路

時間：2025-11-01 06:24:08 職稱畢業論文

健康保險發展的新思路

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健康保險發展的新思路

　　健康保險發展的新思路【1】

　　摘要：為推進我國健康保險的持續良好發展，應確立產業鏈的經營思路，通過構建由健康體檢、健康管理、醫療服務、藥品供應等多產業組成的健康服務鏈、價值供應鏈和利益共享鏈，以擴大服務內涵，提升服務品質，加強風險制約。

　　關鍵詞：產業鏈;健康險;費用制約

　　近年來，我國的健康險一直處于外熱內冷的境地，經營健康保險的視角主要集中在內部核保、核保環節中的風險制約，卻很少設法調動相關參與方，尤其是醫療服務提供者主動制約費用支出的積極性，導致參與主體的利益沒有得到協調，從而未能實現多方共贏。

　　因此，我們需要重新審視健康險經營策略，尋找健康險經營的突破口。

　　筆者認為，對健康險應確立產業鏈的經營思路。

　　一、打造健康險產業鏈的必要性

　　健康險產業鏈，是指從健康管理產業分工和協作的關聯角度出發，以深化醫保合作關系為重點，以加強與健康管理公司的業務合作為手段，以推動健康險持續良好發展為目標，以增加健康險附加值服務為內容，加強外部合作，通過構建由健康體檢、健康管理、醫療服務、藥品供應等多產業組成的健康服務鏈、價值供應鏈和利益共享鏈，擴大服務內涵，提升服務品質，加強風險制約，建立利益聯盟和長效機制的系統工程和整體活動。

　　打造健康險產業鏈的必要性在于：

　　1、打造健康險產業鏈是推動健康險持續發展的必定要求。

　　打造健康產業鏈，可以強化健康險的風險源頭制約能力，變過去的只側重在理賠環節上的事后風險制約方式為事前的健康教育、健康推動、疾病預防以及事中的醫療服務過程質量跟蹤和成本動態管控等，使健康管理從健康險銷售活動開始，延伸到理賠給付前的各個經營過程和環節，通過開展健康識別、風險評估、疾病制約和給付約束等全過程的健康管理活動，提高業務的質量和風險的過程管控能力，推動健康險持續良好發展。

　　2、有利于提升對客戶的服務品質。

　　通過打造健康險產業鏈，保險公司與健康管理機構、體檢公司等產業建立深層次合作，為客戶提供的服務將不僅僅是保障和理賠服務，并且包括預防保健、健康咨詢、健康維護等多種服務項目，這將提升保險公司的服務品質、擴大服務內涵、增加附加值服務，使保險公司服務能力得到進一步提升，使客戶滿意度得到提高。

　　3、有利于提升保險公司的市場競爭能力。

　　打造健康險產業鏈可以為客戶提供健康評估、健康講座、健康咨詢、健康維護、疾病導診、理賠服務等全方位、多層次的健康管理服務。

　　有利于增加客戶對保險公司的滿意度和忠誠度，鞏固現有的客戶資源，開發潛在的客戶資源，降低疾病發生的頻率和程度，進而降低銷售價格，全面提升公司的市場競爭能力。

　　4、有利于提升保險公司的品牌形象。

　　打造健康險產業鏈可以加強與醫療衛生、醫藥供銷、健康管理以及其他相關行業的有效聯動，搭建各相關產業間合作共贏的平臺，使健康險客戶真正享受到具有公司特色、體現公司實力的規范、專業、高效的健康服務。

　　二、健康險產業鏈的國際經驗

　　在國際上，通過打造健康險產業鏈取得成功的健康險公司中，最有代表性的是美國的安泰集團(Aetna)和英國的保柏公司(BUPA)。

　　1、美國的安泰集團。

　　作為美國最大的健康保險及醫療保障公司，安泰集團的成功經驗在于，借助與醫療系統各個層面(包括醫院、醫生、藥物及醫療儀器生產商、消費者、雇主及政府機構)的長期合作關系來施加其獨特的影響力。

　　他們通過開發一系列專有技術提高醫療管理并拓展醫療資源網絡，創新醫療管理機制，激發醫務人員盡力提供高質量的醫療服務。

　　在美國，安泰集團的醫療網絡遍及全美50個州，與超過700萬的專業醫療人員簽有長期服務合約。

　　另外，安泰網絡還包括5400家零售藥房。

　　2、英國的保柏公司。

　　與美國安泰集團不同，英國保柏公司是通過擁有自己的醫療機構為客戶提供醫療服務的。

　　在醫院和醫療服務中，保柏公司經營26家醫院，包括英國第一家由私營公司運營的國家衛生局診斷和治療中心。

　　2005年，保柏公司為近20萬名使用私營保險的日托及住院病人和近60萬門診病人提供服務。

　　此外，根據與國家衛生局達成的協議，在保柏公司醫院為55000多名病人提供治療服務，另有12000名病人在國家衛生局診斷和治療中心接受治療。

　　自保柏公司于1969年在英國提出健康評估概念后，現今已在英國境內設立了50家網絡康復中心，成為居于領先地位的公司健康和保健預防服務提供商。

　　它通過網絡中心為客戶提供全面性服務，客戶可得到在一天內完成檢查、向醫生咨詢檢查及制定個人保健預防計劃等服務。

　　同時，通過位于英國的290多家療養院，保柏公司能為21000多名居民提供全天24小時的高質量看護服務、家庭保健和短期保健服務。

　　20000多名BUPA員工提供此服務，包括護理員、護士、行政人員和管理人員。

　　三、打造我國健康險產業鏈的深思

　　1、整合自身資源，開展健康咨詢等工作。

　　保險公司可以在客戶服務中心電話中設立專門的健康咨詢熱線，為客戶提供日常健康咨詢、就醫指導、健康管理等服務內容。

　　另外，公司在銷售健康產品過程中可為客戶贈送健康手冊、健康光盤等附加值服務，增加客戶的健康知識和健康維護意識。

　　2、深化與醫療機構的合作。

　　(1)尋找投資醫療機構的機會。

　　為了將“國十條”提出的支持相關保險機構投資醫療機構的政策轉為實踐成果，保險公司應爭取監管部門的支持，積極探索投資、參股醫療機構的實現途徑和操作方案。

　　充分抓住技術水平高、社會聲譽好、經營效益佳的大型醫院和專科醫院的新建、擴建、轉軌改制等有利時機，爭取通過參股、控股甚至收購等方式進行股權投資，與其建立緊密的利益共同體;有效參與這些醫院的重大決策和經營管理活動，從而既可獲得穩定的投資回報，也可制約醫療機構(尤其是對公司客戶)不合理的收費，從源頭上降低賠付率水平。

　　(2)探索與醫療機構合作模式的創新。

　　除了對醫療機構進行投資外，保險公司應積極探索創新與醫療機構的合作模式，以為醫院提供客戶資源為籌碼，以醫療服務網絡運用為手段，以長期合作為原則，深化與醫院的定點合作關系，通過網絡聯接、駐院代表對醫療行為的動態跟蹤和過程管理，實施“管理式醫療”，制約醫療費用開支，提升醫療服務質量，形成“風險共擔、利益共享”的合作機制，實現保險公司、醫院、投保人三者利益的均衡。

　　3、加強健康管理機構合作。

　　通過組建、收購、控股健康管理機構或加強與市場上健康管理機構合作，為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，加強經營健康險的風險辯識能力，持續改善客戶健康狀況。

　　同時，通過健康管理，提高客戶的健康意識，有利于調動其健康維護的積極性與主動性，減少疾病的發生率，提高其健康水平。

　　4、謀求與制藥企業合作，建立醫藥供銷體系。

　　在政策允許的情況下，保險公司可以通過與制藥企業合作或投資制藥企業，建立與制藥企業的密切關系，通過采取直購定銷常見病、慢性病基本藥品的方式，降低醫藥購銷成本，從而降低醫藥費用開支水平，為公司保險客戶提供方便快捷的診療服務和質優價廉的藥品。

　　保險合同中的締約過失責任【2】

　　摘要：保險合同廣泛應用于社會生產生活中，如何在合同不成立、吳小、被撤銷或者其他情形出現是保護受損釋放的利益，是我們在這里研究保險締約過失責任的作用所在。

　　關鍵詞：保險合同;締約過失責任;賠償范圍

　　傳統合同法中，合同當事人的權利義務關系僅存續于合同的成立和履行完畢這段時間如果合同關系尚不存在或未成立，就無所謂違約責任，但是，如果因一方當事人的過失導致合同不成立或無效，如何保護受損失方的利益，為解決這一理由產生了締約過失責任對于締約過失責任，臺灣學者王澤鑒指出：“從事契約締結的人，是從契約交易外的消極義務范疇，進入契約上的積極義務范疇，其因此而承擔的首要義務，系于締約時須善盡必要的注意，法律所包含的，并非僅是一個業已存在的契約關系，正在發生的契約關系亦應包括在內……

　　契約的締結產生了一種履行義務，若此種效力因法律上的障礙而被排除時，則會產生一種損害賠償義務。

　　因此，所謂契約無效者，僅只不發生履行效力，非謂不發生任何效力。

　　簡言之，當事人因自己過失致使契約不成立者，對信其契約有效成立的相對人，應賠償基于此項信賴而生的損害。”

　　締約過失責任，是指締約人在締結合同過程中因故意或過失違反先契約義務，導致合同不成立、無效或被撤銷等情形的發生，造成締約相對人損害，依法應承擔的民事責任。

　　所謂先契約義務，是指在合同成立前的締約過程中，當事人依據誠實信用原則而應付的通知、協力、保護及保密等義務。

　　先契約義務不同于契約義務，其產生的基礎不是依法成立的合同，而是誠實信用原則。

　　協力的義務指締約時當事人所負的竭力促成合同成立的義務。

　　保護義務是指在締約時，當事人應保證對方的安全，廣義的保護義務還包括不進行脅迫或施加不正當影響的義務。

　　告知義務是當事人應在締結合同過程中告訴對方必要信息。

　　不管合同締結與否，締約雙方都不得泄露或擅自使用合同締結過程中知悉的對方的商業或技術秘密。

　　一、保險合同中締約過失責任的適用

　　對于保險合同的締約過失責任應當適用《合同法》第四十二條規定：當事人在訂立合同過程中有下列情形之一，給對方造成損失的，應當承擔損害賠償責任：(一)假借訂立合同，惡意進行磋商;(二)故意隱瞞與訂立合同有關的重要事實或者提供虛假情況;(三)有其他違背誠實信用原則的行為。

　　分析締約過失責任的適用，首先應明確締約過失責任的時間效力范圍。

　　也就是說締約過失責任具體產生于合同締結的時段，或是在締結之前和締結之后也可以適用?對于這一理由，筆者認為三個階段皆有可能產生締約過失責任。

　　對于締結之前可以產生締約過失，例如受要約人被邀請訂立合同，而受要約人因為通知有誤，受要約人因此支付了不必要的費用，則在雙方合同定立之后，受損失方可以要求對方承擔償還此類費用的責任，即要求承擔締約過失責任。

　　而締結之后產生的締約過失，即雖然合同已生效力，但非說明在締約過程中定約人就沒有過失，責任產生于締約之時而承擔于合同生效之后。

　　關于保險合同的締約過失責任的適用范圍，筆者將從合同的不成立，無效和被撤銷三個方面具體分析。

　　(一)保險合同的不成立產生締約過失責任

　　合同成立的要件是雙方當事人的意思表示一致，即具備有效的要約與承諾。

　　保險合同是諾成合同，《保險法》第12條第1款規定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同條款達成協議，保險合同成立。

　　”投保人提出訂立保險合同為目的的意思表示，方式主要是填寫保險單、發出投保函或者電話及當面洽談。

　　保險人承諾的方式表現為以言辭或書面的方式表示同意，或將保險費收據交付投保人表示同意。

　　投保單不記載合同的條款，本身不是正式合同的文本，但如果投保人填具后并且保險人接受，它可以成為保險合同的一部分。

　　保險單是保險人和投保人就保險合同條款達成一致的書面憑證。

　　很多學者認為，保險單是保險合同成立的書面憑證而不是合同本身。

　　保險合同成立與否取決于雙方的口頭或書面的約定，不取決于保險單是否簽發，其根據在于保險合同是非要式合同。

　　但是保險實務中的具體作法不太一致。

　　例如乘坐交通工具購買保險時，通常沒有雙方當事人的協商，即要約和承諾的過程。

　　保險單是格式合同，投保人購買保險合同即告成立。

　　因此，當僅有投保人填具投保單，而無保險人的承諾或正式開具的保險單，保險合同就沒有成立。

　　此時很可能是由于保險人的過失造成。

　　在此期間內如果發生保險事故，投保人無法根據保險合同要求保險人賠付，而只有根據要求保險人承擔締約過失責任。

　　最高人民法院關于審理保險糾紛案件若干理由的解釋(征求意見稿)第四條也具體規定：財產保險的投保人向保險人交付投保單后，保險人未及時簽發保險單或者表示拒絕承保的，保險人應當按照合同法第四十二條的規定承擔責任。

　　(二)保險合同無效產生締約過失責任

　　保險合同的無效，是指保險合同已經訂立，但由于違反國家法律或其他理由，合同在法律上自始不發生效力，雙方當當不受合同約束的情形。

　　導致保險合同無效的要件，原則上可以適用我國《民法通則》和《合同法》中關于無效合同的規定具體要件為：第一，行為人的主體合格。

　　自然人、法人或者其他組織需具備商事主體的必要條件，是委托代理人辦理的，應該出去授權委托書。

　　第二，意思表示一致無瑕疵。

　　第三，合同內容合法，不違反法律和社會公共利益。

　　例如保險標的本身具有合法性;保險合同內容不違反法律的規定;當事人不得為非法目的而訂立保險合同。

　　除此之外，《保險法》中規定的情形有：(1)投保人對保險標的無保險利益;(2)投保人為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的保險，法律另有規定的除外;(3)以死亡為給付保險金條件的合同，未經被保險人書面同并認可保險金額的，但法律另有規定的除外;(4)惡意的復保險。

　　(三)保險合同被撤銷產生締約過失責任

　　《合同法》第五十四條規定：“下列合同，當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷：(一)因重大誤解訂立的;(二)在訂立合同時顯失公平的。一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，受損害方有權請求人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。”合同存在此類情形時，享有撤銷權人得依法行使撤銷權，是合同歸于無效對合同無效有過錯的一方應依締約過失責任制度，賠償對方因信賴合同有效所造成的損失。

　　《保險法》第17條第1款規定：訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知;第17條第2款規定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。

　　說明義務是先合同義務。

　　說明、詢問義務存在于保險合同訂立階段，因此性質上與投保人的告知義務相同，屬于先合同義務，而不是合同義務。

　　違反該義務即可能發生締約過失責任。

　　而國外保險立法一般并沒有明確規定保險人對保險條款的內容作解釋或說明的義務，而是運用合意規則或誠實信用原則以及格式合同規制規則來處理相關理由。

　　我國《保險法》明確規定保險人的說明義務，是我國保險立法的一大特色。

　　這主要是考慮到我國目前保險業尚不發達，社會公眾對保險的相關知識尚不普及，而且對于保險合同這種典型的格式合同也應給予特殊的規制。

　　同樣的，在保險合同已經成立但尚未生效的時期，因保險人的理由未能在合理的期限內及時出具保單，保險人對發生保險事故的被保險人承擔的也是締約過失責任，而不是所謂的保險責任。

　　二、締約過失責任的賠償

　　締約過失損失范圍的確定包括信賴利益和固有利益損失范圍的確定。

　　信賴利益是指締約人對締約行為的合理信賴而相信能夠取得的，與合同有關的現有利益和期待取得的利益。

　　關于信賴利益的損失的賠償，我國學者一致認為，旨在使信賴方因信賴過錯方的締約行為而付出的各種費用得到補償，從而使當事人處于合同從未訂立之前的良好狀態，當事人在合同以前的狀態與現有狀態之間的差距，就是信賴利益損失的范圍。

　　信賴利益的損失包括直接損失和間接損失。