工傷待遇仲裁申請書

時間：2025-09-20 10:31:05 詩琳仲裁申請書

工傷待遇仲裁申請書（精選18篇）

　　在一步步向前發展的社會中，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷待遇仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷待遇仲裁申請書（精選18篇）

　　工傷待遇仲裁申請書 1

　　申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____

　　住址：湖南省常寧市_____號

　　電話：_____

　　被申請人：_____市_____辦公設備廠

　　住所：_____市天河區工業區

　　法定代表人：_____ 電話：_____

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動關系。

　　2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節假日加班工資共計3034.48元。

　　4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于__年8月20日開始在被申請人公司擔任機械操作工人，入職時填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動合同，同時被申請人也沒有按照相關規定為申請人繳納社會保險。

　　__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現金形式發放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時的休息時間。因此，申請人每天需要加班1小時，每月共計加班8.25天。在這段期間內，申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進行額外的工作。另外，在法定節假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒有休息。

　　申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。經過治療，申請人在醫院住院21天，期間的醫藥費由被申請人承擔。經____市天河區人力資源和社會保障局于__年9月21日作出的工傷認定決定書確認，該事件被認定為工傷。隨后，____市勞動能力鑒定委員會于__年10月24日出具了工傷職工勞動能力鑒定結論書，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請人自費申請了勞動能力鑒定，涉及鑒定費、檢查費和掛號費共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個月的'工資、住院伙食費以及與十級傷殘相關的侍遇費用。根據____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應當享受工傷待遇。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

____市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　__年_____月_____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 2

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業務人員：_________________

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、申請人請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關費用，總計金額為人民幣壹拾肆萬零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。

　　1、住院期間生活補助：_________________4480元(35元__2/人__80天);

　　2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);

　　3、住院期間家人的護理費：_________________3840元(45__80天);

　　4、一次性醫療補助：_________________5420元(2710元__2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：_________________32520元(2710元__12月);

　　6、一次性傷殘補助金：_________________24390元(2710元__9月)

　　7、鑒定費：_________________300元;

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元__12月__2);

　　事實及理由：

　　申請人____在煤礦井下作業時，不慎被掉落的.矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫院接受治療。經過醫院的初步診斷，確認為左腳受傷，具體傷情待進一步檢查。

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日召開會議討論后，認定為工傷并發出認定書（曲人工認字第30440號）。經過勞動能力鑒定委員會評定，該傷殘被鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　___年___月___日

　　工傷待遇仲裁申請書 3

　　申請人：王，男，漢族，__年5月5日生

　　身份證號：_____

　　住址：____省____市橋西區路號____室

　　被申請人：散貨運輸有限公司

　　負責人：許_____職務：董事長

　　住所地：____市空港經濟區遠航商務中心大廈號樓

　　仲裁請求：

　　1、責令被申請人依法確認申請人屬大副崗位;

　　2、責令補發__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;

　　3、責令支付克扣傷殘津貼應支付的25%的經濟補償86542.85元;

　　事實與理由：

　　申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無固定期限的勞動合同。申請人的具體工作內容是擔任船員。隨后，被申請人單位更名為現在的名稱。

　　申請人__年5月22日作為大副出海工作時遭遇海盜襲擊，導致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動合同，雇主繼續按月向其支付傷殘津貼。然而，根據銀行流水顯示，在發放津貼的'過程中存在克扣行為。

　　根據申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據工傷保險條例規定，六級傷殘應按本人工資的60%計發，應為6150元。考慮到某市某年的社會平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標準應為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應支付傷殘津貼588813.6元。根據申請人提供的銀行流水，實際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據扣除工資的法律責任，被申請人應全額補足剩余金額，并支付25%的經濟補償86542.85元。

　　另外，根據公司規定，員工可以申請報銷取暖費用。申請人目前擔任大副崗位，因此應按照大副崗位的標準進行取暖費用報銷申請。

　　以上各項，總計為432714.23元。

　　請仲裁委查明事實，依法公斷!

此致

_____勞動人事爭議調解仲裁委員會

　　申請人：_____

　　__年_____ 月_____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 4

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。

　　被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔本案的一切費用。

　　事實與理由

　　________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論，認定________為因工死亡。

　　申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 5

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

　　被申請人：______________，地址：______________。

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 6

　　申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

　　被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

　　請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

　　此致__________

勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 7

　　申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，

　　被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。

　　法定代表人：______________________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計_______元。

　　事實與理由：

此致

___________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年______月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 8

　　申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

此致

__________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　工傷待遇仲裁申請書 9

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。

　　被申請人：_________________公司法人代表：_________________聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛仲裁請求：________事實與理由：_______（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的`、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 10

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：__省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: __省和順縣隆華公司

　　地址：__省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　____年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮！

申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷待遇仲裁申請書 11

　　申請人：__,性別：_，民族：_,出生年月：20__，住所：__，聯系方式：____手機號碼：____。

　　被申請人：__，住所：____，法定代表人：___，職務：___，聯系方式：____手機號碼：____。

　　訴訟請求：

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費____元，住院伙食補助費____元，停工留薪期工資____元(____元/月__4個月)。

　　請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計____元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性醫療補助金，共計____個月___元/月)。

　　請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金及賠償金共計____元。

　　事實與理由：

　　申請人入職被申請人處任地面服務保障部工作。_年_月_日，申請人在地勤服務部與付某因工作問題發生糾紛，在爭執過程中，付某將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。_年_月_日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認】____號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初____號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。

　　事發至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。

此致

____勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__

　　20__年_月_日

　　工傷待遇仲裁申請書 12

　　申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________

　　委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________

　　被申請人：________________地(住)址：________________

　　法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事

　　實和理由：________________

　　(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動爭議委員會

　　申請人：________________(簽名或蓋章)

　　________年____月____日

　　工傷待遇仲裁申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。

　　此致

_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

　　工傷待遇仲裁申請書 14

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：__省洪洞縣大槐樹鎮李堡村。

　　被申請人: __省和順縣隆華公司

　　地址：__省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　____年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_______

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 15

　　答辯人：_____________

　　公司住址：_________________市______________區_______________路_______________號，電話：_____________

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：______________，___________________有限公司________________(擔任職務)

　　被答辯人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。

　　住址：_________________省__________縣__________鄉__________村_____組。

　　答辯請求

　　請求貴委駁回被答辯人提出的仲裁請求。

　　事實與理由

　　被答辯人_______________于_______年_______月_______日進入答辯人單位工作。雙方最近一次簽訂勞動合同的時間是_______年_______月_______日，期限為____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

　　被答辯人于_______年_______月_______日，向其所在生產部門主管請假，期限為一個月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。請假期限到期后，被答辯人未到答辯人單位上班，或再辦理請假手續，一直到同年_______月_______日，被答辯人才再次出現在答辯人單位，聲稱自己患病回家治療。答辯人要求被答辯人出具相關的治療和病休證明資料，被答辯人無法出具。答辯人要求被答辯人補齊相關治療和病休證明，被答辯人不但不去補齊相關證明，還到答辯人生產車間無理大肆吵鬧，已嚴重影響到了答辯人的正常生產，也造成了部分損失。

　　由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日這段時間，答辯人四處找尋也沒有找到被答辯人，使被答辯人的工資無法支付。被答辯人于_______年_______月_______日來答辯人單位后，答辯人要求向被答辯人支付上述工資，也被被答辯人嚴詞拒絕。

　　被答辯人的社會保險，由答辯人一直繳納至今，并未中斷。并且答辯人至今為止，從未向被答辯人口頭通知，或者書面通知，或者暗示，要與被答辯人解除勞動合同。

　　綜上所述，答辯人與被答辯人的'勞動合同并未終止或解除，被答辯人的申訴事實純屬捏造，子虛烏有。請求貴委依法仲裁，予以駁回。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　答辯人：_____________

　　_______年_______月_______日

　　工傷待遇仲裁申請書 16

　　申請人：___，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人___醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20__年9月28日下午3時30分左右，___所長駕駛晉、HW6699轎車帶領___、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車發生車禍，造成___死亡;___、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人___受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償___醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：___

　　20__年12月25日

　　工傷待遇仲裁申請書 17

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求中止____為____申請關于勞動關系的仲裁申請；

　　事實與理由：

　　你單位受理的____兒子____與我公司勞動關系爭議的`仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱具有勞動關系的關鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無效證明；也不能作為證據。而該證據是認定____與我公司是否具有勞動關系的主要證據，現我公司已經對該份“證明”的效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經受理；該民事訴訟直接會影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會提出中止仲裁審理的申請，望批準。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_____省____有限公司

　　_____年_____月_____日