勞動仲裁申請書優選15篇
在眼下市場經濟活躍的社會，申請書與我們的生活息息相關，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編整理的勞動仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
勞動仲裁申請書1
申請人：____，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：______公司
地址：____
法定代表人：____，電話：______
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計xxxxx元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xxxxxx元( 20xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxxx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的.保險費用產生了高額的滯納金, 同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
勞動仲裁申請書2
法定代表人:
請求事項:
請求法院提取申請人銷售給原告__公司同批次的乳液產品封樣作為鑒定樣品。
事實與理由:
原告訴申請人產品責任糾紛一案，貴院已經受理，案號為:(__)__初字第__號。現原告申請對我司產品進行質量鑒定。
應貴院通知，我司代理人到法院鑒別原告提交的鑒定樣品。因原告送交法院的鑒定樣品已拆封，無法證實樣品來源，原告關于樣品是申請人的技術人員開封后取樣試驗的剩余品的說法，與包裝凈重和樣品重量的差別明顯缺乏合理性。
申請人出售的產品每桶凈重0KG，在制漆試驗中占全部材料10%的比例，即使取樣試驗，剩余產品重量也會超過100KG，否則不是試驗而是生產了。從原告送交法院的約定十幾公斤的樣品來看，這顯然不可能是試驗后的`剩余品。因此，申請人無法確認該樣品為我司產品，不同意使用該樣品進行鑒定。
我司產品出廠前，均須取樣檢測并留樣封存，檢測合格后才可出廠銷售。為方便法院查明事實，在原告不能提供我司供給的每批次原始產品供鑒定的情況下，我司同意提供封存樣品供原告申請鑒定。現申請法院依法到我司留樣室采集鑒定樣品，供司法鑒定。
此致
__區人民法院
申請人:__公司
__年__月__日
勞動仲裁申請書3
申訴申請人：xx(市)xx房地產有限公司
住址：xx市xx路xx號
法定代表人：劉xx
電話：xxxxxxxx
被申訴人：張xx
申請要求：
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國xx大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20xx年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人：xx(市)xx房地產有限公司
20xx年11月8日
附件：協議一份。(略)
出國證書一套。(略)
用支出票證(略)
勞動仲裁申請書4
申請人焦XX，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區并州南路西一巷五號。
法定代表人劉XX院長。仲裁請求：
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系（養老保險、醫療保險、失業保險等）手續至海口市×建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。事實與理由：申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。
申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。
現申請人已在海口市×建筑設計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的.移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：XX
20xx年X月XX日
勞動仲裁申請書5
申(被)請人:
姓 名：張某 性別：女 國 籍：中國 民族：漢族 身份證號碼：1111111111111111111 出生日期：1981年4月3日 工作單位：上海某某餐飲管理有限公司 住 址：上海市某路某號某室 電 話12345678 郵 編xxxx0x
被(申)請人 單位名稱：某某電器(上海)有限公司 單位性質：外商投資企業 代表人姓名：趙某某 性別：男 職務：法定代表人 單位注冊登記地：上海市某區某路某號 電 話23456789 郵 編xxxx0x
請求事項：
1、要求被申請人辦理退工手續;
2、要求被申請人支付xxxx年春節三天的加班工資900元;
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;
事實和理由：
申請人張某于xxxx年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自xxxx年8月15日至xxxx年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資xxxx元，當月工資于下月5日發放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。xxxx年3月15日，被申請人向申請人發出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于xxxx年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至xxxx年4月14日。申請人在被申請人處工作至xxxx年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續。現申被雙方勞動關系已于xxxx年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動法》相關規定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的`工資報酬。現被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人xxxx年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償。現申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按xxxx元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
綜上，申請人向貴會提出申請，要求依法保護勞動者的合法權益。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱： 張某 被申請人名稱：某某電器(上海)有限公司
文書送達地址：上海市某路某號某室 文書送達地址：上海市某區某路某號某室
郵政編碼： xxxx00 郵政編碼： xxxx00
某某 勞動爭議仲裁委員會
申請人： 張某 (簽名或蓋章)
xxxx 年 xx 月 xx 日
勞動仲裁申請書6
申請人：
工作單位：
用工性質：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20__年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日
勞動仲裁申請書7
申請人：xx，男，漢族，身份證號：xx，住xx市xx區（縣）xx路xx號，聯系電話：xx（如果委托了律師，不要寫申請人自己的電話）
被申請人：xx，住所地：xx市xx區xx（縣）xx路xx號，聯系電話：xx
法定代表人：xx（職務：xx）。
仲裁請求：
一、請求確認申請人與被申請人自xx年xx月xx日起建立勞動關系，至xx年xx月xx日止；
二、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元，及拖欠工資25%的經濟補償金元；
三、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高溫津貼元；
四、請求裁令被申請人支付申請人自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日，因未簽訂勞動合同所應支付的.二倍工資差額，共計xx元；
五、請求裁令被申請人支付申請人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xx元；
六、請求裁令被申請人返還申請人（工作服）押金元/畢業證/學位證；
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金xx元；
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的證明，并在十五日內為申請人辦理檔案和社會保險關系轉移手續。
上述第項至第項申請請求金額共計元。
事實與理由：
（事實與理由部分，應當緊扣仲裁請求簡要說明勞動合同（或事實勞動關系）的建立、履行、變更、解除等情況）
“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作，任一職，但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”。
申請人在被申請人處工作期間，被申請人要求法定節假日照常上班，但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資……在申請人工作過程中，被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼。
xx年xx月xx日，公司人事部未與申請人協商，擅自將申請人崗位從廣州調至北京。
綜上所述，被申請人的行為已經嚴重侵害申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》等法律法規之規定，特向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法裁決！
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書8
申請人：唐艷，女，漢族，1978年8月25日生，住宜良縣匡遠鎮匡山東路
被申請人：宜良博雅裝飾
住址：宜良縣匡遠街道辦事處鄉湖百合苑商鋪
負責人：尹鵬偉
聯系電話：XXX-XXXXX
請求事項：
請求裁判被申請人根據《銷售目標責任書》合同約定完成銷售目標任務向申請人發放績效獎XXXXX.00元
事實與理由：
勞動仲裁申請書9
申請人：___________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，現住_________市_________區_________路_________號，聯系電話：___________。
被申請人：___________有限公司，住所地：_______市_________區_________路_________號。電話：_______________
法定代表人：___________________職務：__________________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金______元(月平均工資______元)。
二、裁決被訴人向申請人支付_________年______月至_________年______月加班費共____________元，其中：
1、延時工作時間加班費____________元及__________%的經濟補償金__________元;
2、休息日加班費__________元及__________%的經濟補償金__________元;。
以上二項合計：_______元。
事實與理由：_____________
申請人于__________年__________月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。
_________年__________月__________日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為__________元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請_______________庭要求被申請人提供我的_________年__________月至_________年__________月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時出車加班，我早上__________時__________分出車接送公司員工上班，直到__________時__________分接公司員工下班，送完員工需要到__________時，除去中午吃飯和休息時間__________個小時、平均每日延長工作__________個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。
從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資__________元(_________年__________月__________日雙方協商將我的合同工資變更為__________元)為基數計算，_________年__________月至_________年__________月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費__________元(__________元/_________1.5倍___________________個小時___________________周___________________個月___________________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費__________元(__________元/___________________2倍___________________個小時__________________天___________________個月___________________年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_______________》的規定，根據《_______________》第38條第2項和46條第1項的規定，我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的'加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請_______________，請求_______________委在查明事實的基礎上支付我的_______________請求，依法裁決。
此致
___________________市勞動爭議_______________委員會
申請人：_________________(簽名)
__________年__________月__________日
勞動仲裁申請書10
申請人：xxx，男，住xx號
身份證號碼______，聯系電話。
被申請人：___有限公司
車身廠住所地：
法定代表人：___
負責人：___電話：822___x
被申請人：xx有限公司，住所地
法定代表人：xxx電話：______
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5xx0元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于XX年年2月被十堰___勞務公司派遣到___車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的`合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
xxx勞動仲裁委員會
申請人：XXX
xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書11
申請人:______________,性別__________,__________族,身份證號_________________________,住______________________________,聯系電話____________________
被申請人:______________,住所地_________________________,聯系電話____________________
法定代表人:___________________(職務:______________)
_____請求:
一、請求確認申請人與被申請人自__________年________月________日起建立勞動關系,至________年________月________日止;
二、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的正常工作時間工資/工作日延長工作時間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經濟補償金________________元;
三、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的高溫津貼________________元;
四、請求裁令被申請人支付申請人自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日,因未簽訂勞動合同所應支付的二倍工資差額,共計________________元;
五、請求裁令被申請人支付申請人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的_________元;
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業證/學位證;
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買社保、未及時足額發放勞動報酬而解除勞動關系的經濟補償金________________元;
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動合同的'證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會_____關系轉移手續。
事實與理由:
(事實與理由部分,應當緊扣_____請求簡要說明勞動合同(或事實勞動關系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于_______年_______月_______日與被申請人簽訂勞動合同”或“申請人于_______年_______月_______日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動合同”________________(勞動合同或事實勞動關系的建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資________________.在申請人工作過程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼________________(勞動合同的履行)
_______年_______月_______日,公司人事部未與申請人協商,擅自將申請人崗位從________調至________________________(勞動合同的變更)
“_______年_______月_______日,公司人事部在申請人工作未有任何過錯的情況下,違法解除與申請人的勞動合同________________”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____________依法提前________________天向被申請人提出辭職”或“_______年_______月_______日,申請人因被申請人未依法為申請人購買社會_____、未依法及時足額發放勞動報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發函解除了勞動關系”。(勞動合同的解除)
此致
________________市區(縣)勞動(人事)爭議_____委員會
申請人:________________________
________年________月________日
勞動仲裁申請書12
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、請求強制執行xx勞人仲裁字[xxxx]第xxx號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金元人民幣，支付失業金損失x元人民幣，帶薪年休假工資xxxx元人民幣。以上共計x元人民幣。
2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。
3、本案執行費用由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案，20xx年xx月xx日xxx市勞動人事爭議仲裁委員會做出xx勞人仲裁字[xxxx]第xxx號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金元人民幣，支付失業金損失元人民幣，帶薪年休假工資xxxx元人民幣。以上共計元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的`合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。
此致
敬禮!
申請人：XXX
xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書13
反訴人(本案被申訴人)：廣西__通訊有限公司
地址：南寧市民族大道__大廈__-__室
法定代表人:吳__
被反訴人(本案申訴人)：韋__，女，23歲，壯族，住廣西南寧市__路__小區，電話號碼。
因韋__與廣西__通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項：
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__元;
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__元;
事實與理由：
20__年3月11日，被反訴人與反訴人口頭約定：由反訴人提供培訓費用__元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓，為了方便被反訴人學習，反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。
20__年3月17日至20__年3月30日，被反訴人參加職業技能培訓。20__年4月7日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。
因被反訴人的.違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓費用及培訓指標。
綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。
此致
南寧市勞動爭議仲裁委員會
反訴人：廣西__通訊有限公司
法定代表人：
20__年____月____日
勞動仲裁申請書14
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、寫明完整、具體、明確的請求，請求支付加工工資或者經濟補償金等需寫明計算過程（時間段x計算基數）；
2、是否屬于《勞動爭議調解仲裁法》第2條規定的受案范圍；
3、請注意以下不屬于勞動仲裁受案范圍：
1、社會保險經辦機構在依照法律、法規及有關規定經辦社會保險事務過程中，與公民、法人或者其他組織之間發生的爭議，如補繳、漏繳、欠繳、延繳社會保險費、辦理退休手續、確認工齡等；
2、勞動者與用人單位因住房制度改革產生的公有住房轉讓糾紛，以及因住房公積金產生的爭議；
3、勞動者對勞動能力鑒定委員會的傷殘鑒定結論或者對職業病診斷鑒定委員會的'職業病診斷鑒定結論的異議糾紛；
4、如用人單位已經破產，因主體不存在不予受理；
5、政府主管部門主持或主導改制企業的糾紛，屬企業制度改革中和勞動用工制度改革中出現的特殊現象，不是履行勞動合同中的問題，由此引發的糾紛，一般應當由政府相關部門按照企業改制的政策規定統籌協調解決，不屬于勞動爭議案件；
6、與企業主管部門產生糾紛不屬于勞動爭議調解仲裁范圍；
7、其他不屬于勞動爭議仲裁處理的事項。
事實和理由：
寫明勞動者何時入職，從事什么工作，勞動合同期限等具體事項。
申請人：
日期：
勞動仲裁申請書15
申請人：______
民族：____
出生年月日：________________
住址：____________
被申請人：_________公司
地址：__________________
法定代表人：__________
電話：_____________
申請事項：
(一)請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。
(二)請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元
(三)請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(________年____月至今)
事實與理由：
申請人于________年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的.保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
_________勞動爭議仲裁委員會
申請人：____________
________年____月____日
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