公司員工撫恤申請表
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申請人 |
姓名 |
年齡 |
性別 |
籍貫 |
職業或職務 |
與死亡員工關系 |
住 址 |
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死亡 員工 |
姓名 |
年齡 |
性別 |
籍貫 |
到職（工）時間 |
工資及津貼總數 |
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傷亡 經過 |
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適用 條文 |
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請發 撫恤 款數 |
撫恤金 個月 總計 元 扣除勞保給付計 實付 元 |
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死亡 證書 |
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保 證 |
姓 名 保證人 |
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職 業 |
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與人申關請系 |
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身字份 證號 |
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地 址 |
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輔保商號 |
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店 東 |
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與人申關請系 |
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字營 業 號證 |
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地 址 |
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總經理 簽 章 |
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服務單位主管 |
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人事部門財務部門 |
簽章 |
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申 請 人： 身份證字號： 年 月 日 備注：（1）遺族申請撫恤者，應向人事間門請領申請表，照式填明呈核。 （2）主管人員應嚴加審核。 （3）保證人應以死亡員工之同事或殷實輔保為限。 （4）本表一式三份，一份存服務單位，一份存財務部門，一份呈報總公司。 |
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