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最新外科主治醫師考點：甲狀腺腺瘤的簡介
導語：甲狀腺腺瘤(Thyroid Adenoma)是起源于甲狀腺濾泡細胞的甲狀腺良性腫瘤。臨床病理上分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種。下面我們一起來看看相關的考試內容吧。
(1)臨床表現：
1)為常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下女性，
2)單發，有完整包膜，生長緩慢;
3)可因囊內出血而迅速增大，并伴脹痛(因此，迅速增大的腫瘤不一定是惡性腫瘤!)
(2)病理類型：為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者常見。惡變率10%，20%患者可并發甲亢。
(3)處理：
1)小者可行單純腺瘤切除，大者行一側腺體大部切除。
2)術中須行冰凍切片檢查以除外惡性腫瘤。
(二)甲狀腺癌
(1)甲狀腺癌的臨床表現
①乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無明顯癥狀，前者有時可因頸淋巴結腫大而就醫。
②隨著病程進展，腫塊逐漸增大，質硬，吞咽時腫塊移動度減低。未分化癌上述癥狀發展迅速，并侵犯周圍組織。
③晚期可產生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。
④頸交感神經節受壓，可產生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時，病人可有耳、枕、肩等處疼痛。可有頸淋巴結轉移及遠處臟器轉移。
⑤髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產生5-羥色胺和降鈣素，病人可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。
⑥對合并家族史者，應注意多發性內分泌腫瘤綜合征Ⅱ型(甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤+其他內分泌腫瘤)的可能。
(2)甲狀腺癌(結節)的鑒別診斷
1)病史方面：兒童甲狀腺結節50%為惡性，年輕男性單發結節警惕惡性，結節生長迅速警惕惡性。
2)體檢方面：多結節者多為良性，質硬不平單結節者警惕惡性，頸部同側淋巴結腫大者警惕惡性。
3)輔助檢查
①B超：可鑒別結節為囊性或實性及有無局部浸潤。
②放射性131I或99mmTc掃描：了解結節有無功能，分為熱結節(功能亢進)、冷結節(無功能)、溫結節(功能正常)及涼結節(較正常功能低)。甲狀腺癌為冷結節，實性冷結節警惕惡性。親腫瘤放射性核素掃描：冷結節處放射性濃聚警惕惡性。
③細針穿刺細胞學檢查：甲狀腺癌診斷正確率80%，但誤診率高。
④術中冰凍切片檢查：實性結節均應于術中行此檢查。
(3)甲狀腺結節的處理原則
1)多發結節：
①良性可能性大，功能正常或減退者：甲狀腺干制劑治療;
②合并甲亢或可疑惡變者：手術治療。
2)單發結節：需手術治療。
①囊性者可行單純切除;
②實性者則須距結節1cm切除，術中送冰凍切片，惡性則須按甲狀腺癌處理。
(4)甲狀腺癌的處理原則
1)乳頭狀腺癌：
A.無轉移者，行同側腺體及峽部全切，加對側腺體大部切除，5年治愈率90%;
B.有頸部淋巴結轉移的，同時清除淋巴結。
2)濾泡狀腺癌：
A.無轉移者：同側腺體及峽部全切，加對側腺體大部切除，
B.有遠處轉移的：甲狀腺全切，再行放射性碘治療，和(或)加甲狀腺干制劑治療。
3)未分化癌：外放射治療。
4)髓樣癌：積極手術治療，方式同乳頭狀癌。
5)其他需要注意的情況：
①針吸活檢為可疑或惡性病變，需早期手術
②針吸活檢為良性，仍有惡性可能(10%)，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗。如為冷結節，甲功正常或減低，可給予甲狀腺素片，3個月后復查。
A.3個月后結節增大：手術治療。
B.結節變小或無變化：繼續甲狀腺素片治療。
C.總計6個月結節不變小，手術治療。
(5)甲狀腺癌的治療
A.手術治療(4種術式)
①腺葉次全切除術——僅適用于臨床診斷為良性疾病，手術后病理診斷為孤立性乳頭狀微小癌。
②腺葉加峽部切除術——腫瘤直徑1.5cm，較廣泛的一側乳頭狀癌伴頸淋巴結轉移者。
④甲狀腺全切除術——高侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側頸淋巴結腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠處轉移者。
關于清掃淋巴結的問題：(總的原則：不預防性清掃，能少清就少清)
不主張預防性頸部淋巴結清掃(盡管效果確定，但影響病人生活質量)。低危組病人，術中未觸及腫大淋巴結，可不清掃頸部淋巴結。
低危組病人，術中冰凍證實存在淋巴結轉移：中央區淋巴結清掃或改良頸淋巴結清掃。
高危組病人：改良頸淋巴結清掃。
若病期較晚，頸淋巴結受侵犯范圍廣泛者：傳統頸淋巴結清掃。
B.內分泌治療：甲狀腺次全或全切者：終身服用甲狀腺素片
C.放射性核素治療：對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術后應用131I，適用于45歲以上病人，多發性癌灶、局部侵襲性腫瘤并存在遠處轉移者。
D.放射外照射治療：主要用于未分化型甲狀腺癌。
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