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2017年衛生資格婦產科主治醫師重點
婦產科學是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學科，包括產科學和婦科學兩大部分。接下來應屆畢業生小編為大家編輯整理了2017年衛生資格婦產科主治醫師重點，希望對大家考試有所幫助。
子宮內膜增生, 子宮內膜癌前病變, 子宮內膜癌
三者關系
子宮內膜增生乃子宮內膜收到雌激素刺激,且缺乏孕激素刺激,使其一直處于增殖期改變.
ISGP將其分為兩種:
1 無腺上皮細胞異型性,包括: 單純增生, 復合增生; 不會發展成內膜癌
2 有異性性,即: 非典型增生(=EIN內膜上皮內瘤樣病變); 4年內會轉化為內膜癌，與內膜癌不同的是內膜癌有間質浸潤而EIN沒有
i. 非典型增生分為輕度/中/重, 其中重度即原位癌
診斷
1 病史
i. 無排卵(缺乏孕激素作用,雌激素一直作用)
ii. 肥胖者(在脂肪內儲存雌激素)
iii. 服藥物(如雌激素/TAM三苯氧胺)
2 癥狀:陰道不規則出血
3 體征:正常
4 輔檢:
i. 分段診斷性刮宮:按宮頸、宮體刮出物分別送病理，可診斷
ii. B超，子宮內膜增厚
iii. 宮腔鏡
5 鑒別診斷
i. 子宮內膜癌，有陰道不規則流血，但分段診刮可見除上皮細胞有異型性以外還有間質浸潤
ii. 子宮肌瘤，有不規則出血，但可以觸到包塊，做B超，宮腔鏡
iii. 子宮內膜息肉，有不規則出血，分段診刮確診
子宮內膜癌
1 雌激素依賴型 estrogen-dependent
i. 多發生在絕經期或圍絕經期婦女，病理類型常伴有子宮內膜不典型增生，分期早，進展慢，約占80%
2 非雌激素依賴型 estrogen-independent
i. 分化差，癌灶周圍是萎縮的子宮內膜，常見于年老體瘦婦女，預后不良，如漿乳癌、透明細胞癌等
病理表現
1 彌漫型
2 局限型
3 病理類型：最多的是內膜樣腺癌;腺鱗癌、透明細胞癌、槳乳癌惡性程度高。
轉移：主要靠淋巴轉移
診斷：
1 病史：50-69歲婦女
2 癥狀
i. 陰道出血，尤其是絕經后陰道出血
ii. 陰道排液，可有膿血性白帶
iii. 疼痛
iv. 全身癥狀
3 輔助檢查
i. 分段診斷性刮宮，常用方法，準確率高
ii. B超
iii. CA125升高
4 鑒別診斷
i. 老年性陰道炎：粘膜下可見散在出血點
ii. 宮頸癌：鑒別宮頸腺癌與子宮內膜癌轉移至宮頸，前者呈桶裝宮頸
iii. 圍絕經期功血
iv. 子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢癌
5 治療
i. 手術，首選
非手術：放療、化療、抗雌激素治療
卵巢腫瘤
卵巢上皮腫瘤
1 概念：卵巢腫瘤類型很多，發生最多是上皮性腫瘤，其次是生殖細胞腫瘤。上皮性腫瘤分為良性(瘤)、惡性(癌)、交界性。
2 卵巢上皮癌病理類型
i. 漿液性囊腺癌(瘤)，最多。
ii. 粘液性囊腺癌(瘤)
iii. 內膜樣癌(瘤)
iv. 透明細胞癌：囊性或實行，特點是可見透明細胞或鞋釘樣細胞，較易伴發子宮內膜異位癥。
3 良性上皮細胞瘤診斷：
i. 癥狀：腹脹、腫塊、月經紊亂、陰道不規則流血、壓迫癥狀。
ii. 體征：腹部腫塊，可合并腹水
iii. 并發癥*
1. 卵巢蒂扭轉：卵巢其蒂即固有韌帶、輸卵管、漏斗韌帶、闊韌帶。蒂扭轉時腫物缺血壞死，出現突然的一側下腹陣發性或持續劇痛，伴有惡心嘔吐。查體有壓痛、腹膜刺激征、張力大的腫塊。
處理：蒂扭轉一經確診應盡快行剖腹術把腫瘤和扭轉的蒂一起切除，鉗夾前不可回復扭轉以免栓子脫落。
2. 破裂
3. 感染
4. 梅格斯綜合癥
iv. 鑒別診斷：
1. 卵巢瘤樣病變：常見有濾泡囊腫、黃體囊腫、多囊卵巢、黃素囊腫。均以單側為多，壁薄，直徑很少大于5cm。黃素囊腫并發于滋養細胞疾病，血HCG陽性。多囊卵巢直徑不大，常為雙側卵巢增大，多伴有閉經。
2. 良惡性上皮腫瘤的鑒別
a) 良性多為單側，病程較長，逐漸增大，表面光滑，多為囊性，活動度好。
b) 惡性多為雙側，病程較短，增長較快，表面不光滑呈結節狀，活動度差或固定，常常于子宮直腸凹陷處觸及結節狀或乳頭狀物，晚期出現腹水及惡病質。CA125為特異標記物，CEA非特異，顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤可以產生雌激素，黃素化可產生睪酮。
4 治療：良性>5cm做手術，惡性再加化療。
卵巢性索間質腫瘤ovarian sex cord tumor
1 概念：來源于原始性腺的性索及間質組織，發生腫瘤后各保持原分化特性并具有其相應的內分泌特性
2 良性腫瘤
i. 泡膜細胞瘤theca cell tumor：最常見，可以分泌雌激素。
ii. 纖維瘤：出現梅格斯綜合癥，即合并胸水腹水，于手術后自行消失。
3 惡性腫瘤
i. 顆粒細胞瘤granulose cell tumor：低度惡性，可分泌雌激素。青春期者出現性早熟，生育期者出現月經紊亂。
ii. 支持細胞-間質細胞瘤sertoli-leydig cell tumor：睪丸母細胞瘤，最常見的男性化腫瘤。
iii. 兩性母細胞瘤gynadronlastoma：惡性程度不高，雄激素或雌激素分泌的比例也不同，出現不同的男女性化癥狀。
卵巢生殖細胞腫瘤
1 病理類型
i. 良性：畸胎瘤，囊內可見來自內中外胚層分化成熟的各種組織。容易發生蒂扭轉
ii. 惡性：無性細胞瘤，中等惡性，好發于青春期和生育期，中等大小，質地硬，實性，包膜完整，有出血壞死囊性變，剖面色灰黃色。對放療敏感，預后較好。
iii. 內胚竇瘤，也稱卵黃囊瘤，兒童年輕者居多，圓形，體積大，灰白色，質地硬而脆，豆腐腦樣或膠凍樣。產AFP，與腫瘤生長具有相關性。
滋養細胞疾病GTD gestational trophoblastic disease
概念：GTD是來源于胎盤絨毛滋養細胞的疾病。根據滋養細胞的程度、侵蝕組織的能力及有沒有絨毛結構等特點，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤。葡萄胎是良性疾病，
葡萄胎hydatiform mole
1 概念：是因為妊娠后絨毛滋養細胞增生，絨毛間質水腫形如葡萄。多數為完全性葡萄胎，惡變率較高;部分性葡萄胎則很少惡變。特點：recall that合體滋養細胞負責分泌hCG，故葡萄胎時hCG水平是高于正常壬辰的。
2 診斷
i. 病史：停經
ii. 癥狀
1. 停經后陰道流血，腹痛
2. 子宮增大變軟(由于絨毛水中宮腔積血所致)，但無胎動。
3. 卵巢黃素化囊腫luteinizing cyst，hCG分泌過多導致雙側卵巢黃素化增大形成囊腫。葡萄胎被清除后自然消失，可以并發蒂扭轉。
4. 妊娠嘔吐及妊高征，較正常壬辰劇烈
5. 甲亢，hCG所致
6. 咯血，但胸片無異常，為滋養細胞栓塞所致。
iii. 體檢：子宮增大，4-5月無胎動。
iv. 輔檢
1. hCG測定：正常妊娠hCG 12周后逐漸下降，而mole的hcg則隨著妊娠增多
2. B超：6-7周以后仍然不見胎心搏動、胎體、妊娠囊，只有落雪狀圖像。
v. 鑒別
1. 先兆流產：有停經腹痛、陰道流血;但mole的子宮較正常大，查hcg及BUS可以確診。
2. 雙胎妊娠：子宮較大，hcg高;但無陰道流血，查BUS
3. 羊水過多：子宮增大;查hcg，BUS
侵襲性葡萄胎invasive mole
1 概述：指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移子宮外。多于mole排空后6月內發病。
2 診斷：葡萄胎清除后，仍然出現不規則陰道出血，3個月后hCG仍然陽性。查BUS可見葡萄胎侵入子宮壁。病理可見絨毛結構(絨癌沒有絨毛結構)即可診斷。
絨毛膜癌choriocarcinoma
1 繼發于正常或異常妊娠或葡萄胎后滋養細胞惡變的高度惡性滋養細胞疾病。不形成絨毛結構。多于mole排空后6月以上發病。
2 診斷
i. 病史：葡萄胎、妊娠后6月以上
ii. 癥狀：
1. 陰道流血、腹痛、盆腔腫塊。可出現停經、假孕。
2. 輔檢
i. hCG連續測定：流產、分娩后hCG仍然持續升高。
ii. BUS
iii. 病理學：無絨毛結構。若任何一個組織發現絨毛結構的話應該維持侵葡的診斷。
i.e.鑒別主要靠病史時間點、病理
月經異常
功能失調性子宮出血
1. 概念：主要是內分泌釋放或相互調控異常導致異常的子宮出血
i. 無排卵型功血，多數，青春期和圍絕經期功血多為此例。病理內膜維持增生期改變，無分泌期改變。
1. 青春期功血：青春期下丘腦跟卵巢尚未建立調節，優勢卵泡產生E2不能誘導LH/FSH峰形成，無排卵，卵泡一直生長，雌激素維持內膜的增生期改變，當卵泡發展的一定程度時退化形成雌激素撤退造成出血。
2. 圍絕經期功血：卵巢功能減退，不能產生足夠正反饋量的E2，故不能誘導LH/FSH峰形成，故無排卵，但還是可以維持分泌期的生長，故撤退時也造成出血
ii. 有排卵型功血，多發生在育齡期，尤其流產前后。有分泌期改變，分泌與增生同時存在。
1. 黃體功能不足：有LH/FSH峰，有排卵，但黃體期黃體功能不足，或維持時間過短，P撤退所致。
2. 黃體萎縮不全：E2和P水平不能迅速下降，導致子宮內膜不規則脫落。
2. 臨床表現
i. 無排卵型：
1. 青春期：月經紊亂長短不一
2. 圍絕經期：數周或數月月經短期閉經后繼發大量子宮出血
ii. 排卵型
1. 黃體功能不足：月經前少量陰道出血，‘經前淋漓’
2. 黃體萎縮不全：‘經后淋漓’
閉經amenorrhea
1. 定義：年滿14歲無月經來潮及無第二性征;年滿16歲無月經;曾有月經但閉止3個月經周期;超過6個月沒有月經
2. 病因
i. 下生殖道和子宮性閉經，如
1. 處女膜閉鎖
2. 陰道發育異常
ii. 卵巢性閉經，如
1. Turner’s syndrome
2. PCOS
iii. 垂體性閉經
iv. 中樞神經系統及下丘腦性閉經
3. 孕激素撤退試驗：評估體內雌激素水平的方法。用黃體酮20mg im. 5天，停藥后3-7天出現陰道出血為實驗陽性，證明體內有一定雌激素水平。如果沒有出血證明體內雌激素水平低下，而對孕激素沒有反應，需要進一步作雌孕激素序貫試驗。
4. 雌激素序貫試驗：先給雌激素藥20天，后再同時給甲羥孕酮。停藥后出現陰道出血證明病因不在子宮，如果不出血證明是子宮性閉經。
圍絕經期的特點與保健
1. 異常陰道出血：考慮老年性陰道炎、功血、子宮內膜增生、粘膜下肌瘤、子宮內膜癌、宮頸、輸卵管癌等。查尿或血hcg水平有助診斷。
2. 分段診斷性刮宮是圍絕經期異常陰道出血的首選治療方法。但會漏診宮腔息肉或粘膜下肌瘤。
3. 治療：口服避孕藥、周期服用孕激素
子宮內膜異位癥endometriosis
1 概念：子宮內膜異位癥即子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的其它部位。當生長在子宮肌層中稱為子宮腺肌病。
2 癥狀
i. 疼痛：下腹痛和痛經、性交痛
1. 痛經：主要癥狀，發生于下腹及腰骶部，放射至肛門、會陰、陰道、大腿，于月經前1-2天開始。
2. 非經期下腹痛
3. 深部性交痛
4. 經期肛門墜痛、抽痛
5. 急腹痛
6. 盆腔外疼痛或及出血
ii. 月經失調：經量增多，經期延長，少數出現經前點滴出血
iii. 不孕：影響卵子排出、攝取、受精卵運行有關
3 體征：
i. 典型的盆腔內異位
1. 子宮后傾固定
2. 直腸子宮凹陷、宮骶韌帶或子宮下段可以捫及觸痛性結節
3. 子宮一側或雙側附件捫及與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，有輕度壓痛
ii. 累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿見到紫藍色斑點，捫及隆起的小結節或包塊。
子宮腺肌病
1. 癥狀(和子宮肌瘤鑒別)
i. 痛經，繼發性痛經進行性加重
ii. 月經量增多
2. 體征
i. 子宮增大，均勻性增大或有局限性隆起，若超過12周大小可能合并肌瘤
3. 輔檢
i. BUS
ii. MRI，最可靠的非創傷性方法
iii. CA125水平升高
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