心血管內科學主治醫師考試專業知識考點
心血管系統擁有許多血管，這些血管將各種各樣的物質運送到身體的每一個細胞里。下面是應屆畢業生小編為大家搜索整理的心血管內科學主治醫師考試專業知識考點，希望對大家有所幫助。
心力衰竭
★病例題：①勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全
②頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全
③高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸) +左心擴大=左心衰
④水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加) +胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰
一、病因與誘因
①心力衰竭是出現肺循環和(或)體循環淤血的表現，因此心力衰竭又稱充血性心力衰竭;無論左心衰、還是右心衰都是被動性淤血;心力衰竭早期由于心肌收縮代償，心排出量可維持在正常范圍內。
②舒張期心力衰竭：左室充盈受損，使肺靜脈壓增高，回流受阻而導致肺循環淤血，見于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒張性心衰一般先于或同時與收縮功能障礙出現，不會晚于收縮功能障礙出現，心搏出量降低，但代表收縮功能的射血分數(LVEF)可正常。臨床特點：心肌肥厚;心腔大小正常;左心室射血分數正常;左室舒張期充盈降低;左室舒張末壓力增高(A峰>E峰)。
1、基本病因：記憶：前夫(前負荷)，后夫(后負荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。
(1)原發性心肌損害：缺血性心肌損害(冠心病、心肌梗死)我國心力衰竭最常見的病因。
(2)后負荷(壓力負荷)增加：動脈壓力增高。(收壓后);
如高血壓、主動脈瓣狹窄(左心室后負荷)和肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓(右心室后負荷)。
☞記憶：后夫(后負荷)提刀(高血壓)宰(狹窄)肥(肺動脈高壓)羊
記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。
(3)前負荷(容量負荷)增加(前途無量)
1)心臟瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全
2)左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，動靜脈瘺等。
3)高動力循環(全身循環血容量增多)如慢性貧血，甲亢等。
☞記憶：關(關閉不全)心(先心病)前(前負荷)夫評(貧血)價(甲亢)
★解題注意：心室舒張末期壓、心室舒張末期容積、心室舒張末期充盈量含義相當，都指前負荷。
解題思路:腔靜脈→右房→三尖瓣→右室→肺動脈→肺→肺靜脈→左房→二尖瓣→左室→主動脈瓣→主動脈
2誘因：感染、心律失常(房顫)和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。
呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。
3、發病的基本機制：心室重構，是導致心力衰竭發病和死亡的直接原因。
▲注：①冠心病、心梗是心衰最常見原因;②冠狀動脈硬化是心梗最常見原因;
③呼吸道感染最常見、最重要的誘因;④房顫誘發心衰最重要的心律失常。
★概念：
⑴前負荷和后負荷。
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前負荷 |
后負荷 |
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定義 |
心肌收縮前所負載的負荷 |
心肌開始收縮時所遇到的負荷 |
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類型 |
心室舒張末期壓（心室舒張末期容積、心房內壓力） |
大動脈壓 |
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影響因素 |
靜脈回心血量、射血后心室內剩余血量 |
動脈血壓 |
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調節途徑 |
異長調節 |
異長調節+等長調節 |
⑵心排出量與心臟前后負荷、心率、心肌收縮力、回心血量有關，與心房大小、動脈血壓無關。
⑶全身血管阻力由動脈口徑決定;靜脈系統容納全身60～70%的循環血量;腎血流量為心排出量的20%。
二、病理生理
(一)收縮功能不全
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代償機制 |
Frank-starling機制 |
增加前負荷→回心血量↑→心臟作功增高。（異長調節） |
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心肌肥厚、心肌重塑 |
克服后負荷阻力（心肌細胞數量不增加） |
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交感-腎素-血管緊張素↑ |
交感神經興奮→去甲腎上腺素↑、ADH、醛固酮（保鈉保水排鉀排氫排氯）注意：不是迷走神經興奮（負性變） |
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心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP）↑ |
增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關。 |
排鈉排水，利尿，擴血管。評定心衰進程和判斷預后的指標。 |
★收縮性心力衰竭：收縮末期心室容量減小、射血分數降低、代償性心肌肥厚、心臟擴大、心排出量下降。
(二)舒張功能不全：主動舒張功能障礙;心室肌順應性下降，心室充盈障礙。
三、心衰分類及分級
1、心衰的分類
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急性（以急性左心衰常見，表現為急性肺水腫）、慢性 |
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左心衰（肺循環淤血）、右心衰（體循環淤血）、全心衰 |
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低排出量型、高排出量型——最常考 |
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收縮期、舒張期 |
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無癥狀心衰、充血性心衰——最常考 |
★知識點：
⑴高排出量心衰常見于甲亢、動靜脈瘺、腳氣病、貧血和妊娠;低排出量型心衰常見于心肌病，心臟瓣膜病。
⑵無癥狀心衰是左室已有功能不全，射血分數(LVEF)降至正常50%以下而無心衰癥狀的階段。無心衰癥狀的原因是交感-腎上腺素系統調節的結果，因此有神經內分泌激活。
⑶腳氣病：小血管擴張、周圍血管阻力降低、血循環加速、使回心血量↑、排出量↑。
2、心衰的發展階段分級：
階段A：有心力衰竭危險(如有高血壓、心絞痛、代謝綜合征、使用心肌毒性藥物)，無心臟結構性病變。
階段B：有心臟結構性病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。
階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結構病變。
階段D：終末期病人，難治性心力衰竭。
3、心衰的分度—6分鐘步行試驗：評定慢性心力衰竭運動耐力的方法。平直的走廊，快走6分鐘的步行距離。
輕度心衰：行走距離426～550m;中度心衰：150～425m;重度心衰：<150m。
三、心功能分級(難點)
1、泵衰竭Killip分級(用于急性心梗)：記憶：有急性心梗的就要快(K)搶救，為Killip。
Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音;
Ⅱ級：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭;(兩肺底)
Ⅲ級：肺部啰音>1/2(急性肺水腫);(兩肺滿布)
Ⅳ級：心源性休克(血壓小于90/60mmHg)
Killip分級記憶：1無2啰半;3腫4休克;
注意：心梗的臨床表現：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個癥狀。
2、用NYHA分級(用于心衰無心梗)：美國紐約心臟病學會
記憶：沒有心梗或者不是急性的就是NO心梗，為NYHA。
Ⅰ級：【爬樓能爬頂樓】一般活動不產生氣促等不適。
Ⅱ級(心衰Ⅰ度)：【快速走路、爬樓梯】日常活動產生氣促等不適，休息正常。
Ⅲ級(心衰Ⅱ度)：【走路】小于日常活動就產生不適。
Ⅳ級(心衰Ⅲ度)：【在底樓喘氣】休息時就有不適。
NYHA分級記憶：1無2輕3明顯;4級不動也困難(不能平臥)
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