2017年臨檢基礎專業備考知識：漿膜腔積液部分
人體的胸腔、腹腔、心包腔等統稱為漿膜腔。在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用。正常人漿膜內少量液體來自壁層漿膜毛細血管內的血漿濾出，并通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收。
【正常值】
胸腔液<20ml，腹腔液<50ml，心包腔液約為10-30ml，關節腔液0.1-0.2ml。
漿膜腔積液：當漿膜有炎癥、循環障礙，惡性腫瘤等病變時，漿膜腔液生成增多并積聚在漿膜腔內,其性質也發生變化，此時稱為~。
漏出液：一般為非炎癥性積液，在正常情況下，組織液不斷被重吸收，液體在毛細血管內外移動的方向取決于四個因素：
1、毛細血管血壓;2、組織液膠體滲透壓;3、血漿膠滲壓;4、組織液靜水壓;
有效濾過壓=( 毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓)-(血漿膠滲壓+組織液靜水壓)
則漏出液的形成原因：
1、毛細血管血壓升高;2、血管內膠體滲透壓下降;3、淋巴回流受阻;4、水、鈉儲留：
滲出液：多為炎癥性積液，炎癥時由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎癥介質作用使血管內皮細胞受損，血管通透性增加，致使液體、血管內大分子物質(如白蛋白、球蛋白、纖維蛋白等)和各種細胞成分等從血管內滲出到血管外和組織間隙及漿膜腔，形成積液。形成原因見下：
1、感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌、病毒或支原體等。
2、惡性腫瘤：產生血管活性物質，使漿膜毛細血管通透性增加
3、其他：如外傷、化學性刺激(血液、尿液、膽汁和胃液)、風濕性疾病等也可引起積液。
標本的采集
一般由臨床醫生行漿膜腔穿刺術獲得;采集標本分4管留取，
第1管細菌學;第2管化學和免疫學;第3管細胞學，第4管觀察凝固現象。
常規及細胞學檢查宜用EDTA-K2抗凝，化學檢查肝素抗凝。
注意：送檢和檢測必須及時;如不能檢查應該加無水乙醇放置于冰箱保存。
漿膜腔積液的顏色
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清亮、淡黃色的液體，病理情況下可出現不同的顏色變化。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。
【異常顏色和臨床意義】
①紅色：為血性。可由穿刺損傷、結核、腫瘤、內臟損傷、出血性疾病等所致。②膿性淡黃色：化膿性感染乳白色：由化膿性感染時大量白細胞和細菌、胸導管阻塞或破裂時的真性乳糜液或含有大量脂肪變性細胞時的假性乳糜液所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。③綠色：由銅綠假單胞菌感染所致; 棕色：多由阿米巴膿腫破潰進入胸腔或腹腔所致;④黃色或淡黃色：可見于各種原因的黃疸;⑤黑色：由曲霉菌感染引起;⑥草黃色：多見于尿毒癥引起的心包積液。
漿膜腔積液的量
正常胸腔、腹腔和心包腔內均有少量的液體，但在病理情況下，液體增多，其增多的程度與病變部位和病情嚴重程度有關。可以從幾毫升—數千毫升不等。
透明度(清澈、微渾、渾濁)
正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清晰透明的液體。積液的透明度常與其所含的細胞、細菌、蛋白質等程度有關。
滲出液呈不同程度的混濁，乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁;漏出液一般清晰透明。
凝固性
漏出液一般不凝固，滲出液往往可以自行凝固或有凝塊出現。
原因：纖維蛋白原作用，滲出液中含有纖溶酶時可降解纖維蛋白。
比重
取決于蛋白質含量，漏出液小于1.015，滲出液大于1.018。
漿膜腔積液的pH
隔絕空氣，及時送檢
漏出液：7.455-7.465;滲出液：6.87-7.39
【臨床意義】
1、胸腔積液：pH<7.4，炎性積液;pH<7.3，伴有葡萄糖減低，提示有并發癥;pH小于6.0，多由于胃液進入胸腔，見于食管破裂，嚴重膿胸。
2、腹腔積液：伴有感染時，細菌代謝產生的酸性物質增多，使pH減低。pH小于7.3對自發性細菌性腹膜炎診斷的靈敏度和特異性均為90%。
3、心包腔積液：明顯減低可見于風濕性、結核性、化膿性、惡性腫瘤性、尿毒癥性心包炎等，其中以惡性腫瘤性、結核性積液減低較明顯。
蛋白質檢查
1、定性-李瓦他(Rivalta)試驗
漿膜上皮細胞在炎癥刺激下粘蛋白分泌增加。稀醋酸中滴加胸腹水，看有無蛋白沉淀出現。
陰性：清晰,不呈現霧狀;陽性：出現白色霧狀, 下沉到管底不消失。
30g/L以下陰性，40g/L以上陽性，二者之間約80%陽性。
2、定量-雙縮脲法測定蛋白
總蛋白、球蛋白、纖維蛋白等，
滲出液大于30g/L， 漏出液小于25g/L。
近年來認為，積液/血清蛋白質的比值則更為準確。一般，比值大于0.5為滲出液，小于0.5為漏出液。胸水一般用此鑒別。而腹水則一般用血清-腹水清蛋白梯度(SAAG)來鑒別。門靜脈高壓在門靜脈血管和腹水之間形成的壓差是最基本的原因之一。
SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度(g/L)
①、SAAG≥11g/L，多為門靜脈高壓，為漏出液。
②、SAAG<11g/L則沒有門靜脈高壓，多為滲出液。精確度97%。
葡萄糖測定
漏出液中葡萄糖含量與血糖含量近似，為3.9-6.1mmol/L，
滲出液中的葡萄糖可被某些細菌分解而減少，化膿性胸膜炎病人胸腔積液中葡萄糖含量減少明顯，常低于1.12mmol/L;結核性胸膜炎的病人積液中葡萄糖含量也明顯減少，約半數病例可低于3.30mol/L;癌性胸腔積液中葡萄糖含降低量不明顯，但當癌細胞廣泛浸潤胸膜時，胸腔積液中葡萄糖含可降低至1.68-3.30mmol/L。
乳酸脫氫酶 (LD)：是糖酵解過程中重要的酶。LD活性測定主要用于鑒別積液的性質。當積液LD大于200，積液LD/血清LD比值大于0.6時，則為滲出液。
在滲出液中，化膿性積液的LD活性增高最明顯，其次是癌性積液，結核性略高于正常。
腺苷脫氨酶 (ADA)： 是一種核苷酸氨基水解酶，主要存在于紅細胞和T淋巴細胞內。
一般在結核性積液中活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。結核性積液ADA活性常>40U/L，對結核性積液診斷陽性率可達99%，
溶菌酶：主要在單核、粒細胞、上皮細胞中，在淋巴、腫瘤中無。
結核性積液中溶菌酶含量多超過30mg/L，且積液與血清溶菌酶比值大于1.0，明顯高于癌性積液、結締組織病。
對鑒別良、惡性積液、結核性與其他性質積液有重要價值。
漿膜腔積液細胞計數(顯微鏡檢查)
計數時把全部有核細胞，包括間皮細胞，都列入細胞計數中。
惡性腫瘤引起的積液中血性者占50%-85%。當積液中紅細胞大于0.1×10^12/L時應考慮惡性腫瘤、肺栓塞、穿刺損失、創傷等所致。
1、細胞總數檢查：清亮或微混的標本，可直接計數。如果標本中細胞數量過多，用生理鹽水或紅細胞稀釋液稀釋標本后計數。
2、白細胞計數：可采用直接計數法。如果白細胞過多，可用白細胞稀釋液稀釋后計數白細胞。
3、白細胞分類計數：白細胞直接計數后，在高倍鏡下根據白細胞形態和細胞核的形態特征進行分類計數。也可采用Wright染色后，油鏡下分類計數。
【參考值】
1、漏出液中的白細胞數不超過100×10^6/L， 主要為間皮細胞及淋巴細胞。
2、滲出液的白細胞數多超過500×10^6/L。
【臨床意義】
①中性粒細胞為主：多見于急性化膿性感染或結核性感染早期;②淋巴細胞為主：見于各種慢性感染結核性、梅毒性;③嗜酸性粒細胞增多：常見于過敏性疾病或寄生蟲病 ④腫瘤細胞：檢出腫瘤細胞是診斷原發性或轉移性腫瘤的重要依據。
①間皮細胞：胞漿豐富，呈淡藍色，含有少數空泡，核仁較大有1-3個，均為紫色，核大，位于中心或偏位，細胞偏大，約15-30um，圓形或橢圓形，在滲出液中形態可能很不規則，幼稚型者可能不見核仁，有時甚至與惡性細胞難以區分。②組織細胞：一般較白細胞略大，直徑一般不超過16um，細胞染色較淡，核呈腎形或不規則形，偏位，核致密，胞漿多呈泡沫狀。見于淤血，惡性腫瘤等。③漿細胞：胞漿呈泡沫狀藍色，核呈車輻狀，見于增生性骨髓瘤。
腫瘤標志物檢查
1、癌胚抗原(CEA)：是一種分子量較大的糖蛋白，當積液中CEA>20ug/L，積液CEA/血清CEA比值>1時，應高度懷疑為癌性積液。
【酶聯免疫參考值】：3.2±0.77ug/L，>5ug/L為異常。癌性胸、腹腔積液時CEA多>5ug/L，良性積液時多<5ug/L
2、甲胎蛋白(AFP)：腹水中AFP檢測結果與血清AFP呈正相關。腹水中AFP>25ug/L時對診斷原發性肝癌是有價值的。
3、CA125：腹水中CA125升高常作為卵巢癌轉移的指標，其敏感性為85%，特異性可達95%。
如標本通過一般檢查已經肯定為漏出液，則無須細菌檢測，如已經肯定為滲出液，則應做細菌檢測。
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