2017年臨床執業醫師《病理學》復習筆記
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第十章 乳腺及女性生殖系統疾病
第一節 乳腺癌
一、乳腺癌常見組織學類型
乳腺癌是乳腺導管上皮及腺泡上皮發生的惡性腫瘤。
肉眼觀：乳腺癌以單側為主，偶見雙側。
好發：乳腺外上象限。
腫瘤大小不定，質硬，與周圍組織界限不清，常見灰白色癌組織呈放射狀侵入鄰近纖維脂肪組織內。皮膚出現桔皮樣外觀，乳頭下陷。
鏡下：乳腺癌形態結構復雜，類型很多。
1.導管內癌：
2.浸潤性導管癌：是乳腺癌中最常見的類型。根據其實質與間質比例不同，又可分為單純癌(實質與間質大致相等)、硬癌(實質少間質多)及不典型髓樣癌(實質多，間質少，間質內無明顯淋巴細胞浸潤)。
3.浸潤性小葉癌：
4.濕疹樣癌(派杰病)：多伴有浸潤性導管癌，或由乳頭的大導管上皮發生，癌組織沿大導管浸潤性生長。
二、乳腺癌常見擴散及轉移途徑
1.直接蔓延：
2.淋巴道蔓延：是乳腺癌最常見的轉移途徑。最早轉移到同側腋窩淋巴結，晚期可轉移到鎖骨、內乳動脈旁及縱隔淋巴結。
3.血道轉移：晚期可經血道到肺、肝、骨骼等處。
第二節 子宮頸癌
一、組織學類型
(一)子宮頸鱗癌
約占子宮頸癌的95%。
1.早期子宮頸癌
起源于子宮頸外口鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。
原位癌或上皮內癌--由于細胞增生、形態上出現異型性，當異型增生累及上皮全層(包括累及宮頸腺體)而未突破基底膜時。
早期浸潤癌--原位癌的部分癌細胞突破基底膜向固有膜浸潤，但浸潤深度不超過基底膜下。
由于重度不典型增生和原位癌沒有明顯界限，有學者將不同程度的不典型增生和原位癌統稱為宮頸上皮內新生物(cervical intraepithelial neoplasm，CIN)。Ⅰ級(輕度)不典型增生為CINⅠ。Ⅱ級(中度)不典型增生為CINⅡ。Ⅲ級(重度)不典型增生及原位癌為CINⅢ。
上皮的不典型增生-原位癌-浸潤癌是一個逐漸連續發展的過程。但并非所有子宮頸浸潤癌的形成均必須通過這一過程，也不是所有的上皮不典型增生均必然發展為子宮頸癌。癌前病變具有進展性和可逆性，決定于病變的范圍及程度。
2.浸潤癌
癌組織浸潤深度超過基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宮頸全層或子宮頸周圍組織并伴有臨床癥狀。
肉眼觀：糜爛型(病變粘膜粗糙，呈顆粒狀，質脆，觸之易出血);
內生浸潤型(癌組織主要向子宮頸深部浸潤生長);
外生菜花型(癌組織向子宮頸表面生長，形成乳頭或菜花狀突起，表面常伴壞死及潰瘍形成)。
(二)子宮頸腺癌
較少見，其發生率僅占子宮頸癌的5%，主要來源于子宮頸管粘膜的柱狀上皮和腺上皮，少數起源于柱狀上皮下的儲備細胞。鏡下呈一般腺癌結構。預后較子宮頸鱗癌差。
二、子宮頸癌的擴散與轉移
子宮頸癌主要擴散途徑為直接蔓延及經淋巴道轉移，血道轉移少見。
癌組織向上蔓延，可破壞整個子宮頸，但很少侵犯子宮體;
向下至陰道;
向前侵入膀胱;
向后侵入直腸;
向兩側可以延及輸尿管、子宮旁及盆壁組織。
淋巴道是宮頸癌最重要的轉移途徑，首先轉移至子宮頸旁淋巴結，繼而至閉孔、髂外、髂總等盆腔淋巴結。血道轉移少見，可轉移至肺、肝及骨。
第三節 葡萄胎、侵襲性葡萄胎及絨毛膜癌
一、 葡萄胎
亦稱水泡狀胎塊，目前多數學者認為是一種良性滋養層細胞腫瘤。
病理變化：
1.肉眼觀：典型的葡萄胎形狀極似成串的葡萄，由于絨毛高度水腫，形成薄壁透明囊狀物，內含清亮液體，大小不一，直徑0.5～2.3cm，之間有細蒂相連。
2.鏡下：
(1)絨毛間質高度水腫而形成水泡狀物，
(2)間質血管消失或稀少，
(3)滋養葉細胞不同程度的增生，并有輕度異型性。增生的滋養層細胞可為合體細胞或細胞滋養層細胞。
二、 侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎，多數繼發于葡萄胎之后。)
由于水泡狀絨毛常向子宮深肌層甚至向子宮外侵襲，引起組織破壞，甚至穿破肌壁引起大出血，并可轉移至鄰近陰道或遠處肺等臟器。近年來由于化學療法的進展，治療侵蝕性葡萄胎有很好的療效。
三、絨毛膜癌
簡稱絨癌，是來自滋養層細胞的高度惡性腫瘤。約50%發生于葡萄胎后，25%繼發于自然流產，其余病例發生在早產或正常分娩后。
肉眼觀：腫瘤多位于子宮底前、后壁，呈不規則結節狀一個或多個紫藍色結節，突出于宮腔并向肌層浸潤，甚至穿透漿膜。外觀因出血壞死而呈暗紅色，質軟。
鏡下：瘤組織由兩種異型性明顯的滋養葉細胞組成，即細胞滋養層細胞和合體細胞滋養層細胞，常排列成團塊或條束狀，出血、壞死非常明顯。瘤組織中無血管和其它間質，也無絨毛形成，這一點是與惡性葡萄胎最主要的鑒別點。
絨癌易侵入血管，故主要為血行轉移，最多見轉移至肺，其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。
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