2016年執業醫師《臨床實踐技能》病歷分析題

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　　病例分析一：男性疾病：左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮

　　[病例摘要]

　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環丙沙星”等口服，療效不明顯。現膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天;飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。

　　體檢：發育正常，營養中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異常。左腎區輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區無壓痛，未捫及包塊，膀胱區無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規則硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。

　　化驗：血常規正常，尿蛋白(++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶.B超：左腎內部正常結構消失，可探及多個大小不等液性區，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮

　　(二)診斷依據

　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

　　2.尿常規有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效

　　左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不大質硬，不光滑

　　4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶　　5.B 超、IVP 提示左腎結核

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.非特異性膀胱炎　　2.泌尿系腫瘤　　3.泌尿系外傷

　　三、進一步檢查(4分)

　　晨尿檢查結核桿菌，連續三天

　　四、治療原則(3分)

　　1.聯合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除　　2.術后繼續聯合用藥抗結核治療

　　3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除

　　病例分析二：上消化道出血

　　[病例摘要]

　　男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　1.上消化道出血：　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　　(二)診斷依據

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便　　3.腹部移動性濁音(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃十二指腸潰瘍　　2.胃癌　　3.肝癌　　4.膽道出血

　　三、進一步檢查(4分)

　　肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規

　　2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影　　3.內鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食、輸血、輸液　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血　　4.賁門周圍血管離斷術

　　病例分析三：急性闌尾炎

　　[病例摘要] 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時

　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。

　　既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。

　　查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷急性闌尾炎(化膿性)

　　(二)診斷依據

　　1.轉移性右下腹痛　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛　　3.發熱，白細胞增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.急性胃腸炎、菌痢　　2.尿路結石感染　　3.急性盆腔炎

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.復查大便常規，血常規 2.B 超：回盲區，闌尾形態

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染治療　　2.開腹探查、闌尾切除術