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2016年臨床執業醫師《泌尿系統》考點：Chronic
一、病因
任何泌尿系統病變能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起慢性腎衰。我國的病因順序：原發性慢性腎炎，梗阻性腎病，糖尿病腎病，狼瘡腎炎，高血壓腎病，多囊腎。
二、發病機制
I.慢性腎衰竭進行性惡化的機制
(1)健存腎單位學說和矯枉失衡學說
腎實質疾病導致腎單位破壞，其余健存腎單位代償性肥大以維持機體正常需要;當健存腎單位減少到無法代償時，出現腎衰。即健全腎單位學說;同時，機體作出相應調整以糾正腎衰發生的各種病態現象，在此過程中發生新的失衡，使人體蒙受新的損害。即矯枉失衡學說。
(2)腎小球高濾過學說
腎單位破壞至一定數量時，余下的每個腎單位排泄廢物負荷增加，代償性引起腎小球毛細血管高灌注，高壓力和高濾過。此三高可引起：①腎小球上皮細胞足突融合，腎小球肥大，繼而發生硬化。②腎小球內皮細胞損傷，導致微血栓形成，損害腎小球促進硬化。③腎小球通透性增加，蛋白尿增加損傷腎小管間質
(3)腎小管高代謝學說
高代謝狀態的腎小管耗氧增加，氧自由基增多，腎小管細胞產氨增加，引起腎小管損害，間質炎癥及纖維化以至腎單位功能喪失。
(4)其他
1腎小球內三高的情況下，腎組織內AT II水平增高，轉化生長因子β等生長因子表達增加，導致細胞外基質增多，造成腎小球硬化
2過多蛋白從腎小球濾出，會引起腎小球高濾過，且近曲小管細胞通過胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管損害，間質炎癥
3脂質代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細胞增生，繼而發生腎小球硬化，促使腎功能惡化
II.尿毒癥各種癥狀的發生機制 .
①有些癥狀與水電解質和酸堿平衡紊亂有關
②有些癥狀與尿毒癥毒素(大部分腎實質損壞導致不能排泄多種代謝廢物和不能降解的激素，使其在體內蓄積而引起毒性作用，從而引起尿毒癥癥狀)有關。尿毒癥毒素包括：a.小分子含氮物質如胍類，尿素，尿酸，胺類和吲哚等蛋白質代謝廢物。b.中分子毒性物質：血中潴留過多的激素;正常代謝時的代謝物，細胞紊亂代謝生成的多肽等。c.大分子毒性物質：激素，多肽和某些小分子蛋白蓄積如胰升糖素，b2微球蛋白，溶菌酶等。
③腎的內分泌功能障礙
三、臨床表現
I.水，電解質及酸堿平衡失調
(1)鈉，水平衡失調
慢性腎衰時常有鈉水潴留，攝入過多的鈉及水，引起體液過多發生水腫高血壓及心衰。水腫時常有低鈉血癥。少有高鈉血癥。
(2)鉀的平衡失調
大多數患者血鉀正常，直到尿毒癥時發生高鉀血癥。酸中毒，輸庫存血或攝入鉀增加，使用抑制尿中排鉀的藥物均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可導致嚴重心律失常，心臟驟停，肌無力或麻痹。
(3)代謝性酸中毒
陰離子間隙增加，血HCO3—.濃度下降。 HCO3-<13.5mmol/L時可有呼吸深長，食欲不振，嘔吐，虛弱無力，嚴重者可昏迷，心衰和(或)血壓下降。此為酸中毒的簡便診斷指標。
(4)鈣和磷的平衡失調
血鈣常降低，通常不引起癥狀。血磷升高，可使：1血鈣磷乘積升高(≥70)，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化;2血鈣濃度進一步降低，刺激PTH分泌增加，故慢性腎衰常有繼發性甲旁亢
(5)高鎂血癥 當GFR<20ml/min時，常有輕度的高鎂血癥，通常無癥狀。透析是最佳解決辦法。
II.各系統癥狀
(一)心血管和肺癥狀 心血管疾病是腎衰最常見的死因
1.高血壓和左心室肥大 多數患者有不同程度的高血壓。如無高血壓，應注意有無①失鹽性腎病②體液缺失③過度使用降壓藥
2.心衰 尿毒癥時常有心肌病表現，如心肌擴大，持續性心動過速，奔馬律，心律失常等。臨床表現與一般心衰相同，部分病例并不典型，僅表現為尿量突然減少或水腫加重。
3.心包炎 分為尿毒癥性或透析相關性。前者極少見，后者可見于透析不充分者。臨床表現與一般心包炎相同，心包積液多為血性。加強透析治療可有效。
4.動脈粥樣硬化 進展迅速，透析患者更甚于未透析者。冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發生動脈粥樣硬化。
5.呼吸系統癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺炎”。肺部X-ray檢查出現“蝴蝶翼”，透析可迅速改善癥狀
(二)血液系統表現
1.貧血 慢性腎衰常有貧血，是正常色素性正細胞性貧血。有冠心病者可因貧血誘發心絞痛。患者還可發生缺鐵性貧血;
2.出血傾向 患者常有出血傾向，表現為皮膚淤血，鼻出血，月經過多，外傷后嚴重出血，消化道出血等。透析可迅速糾正。
3.白細胞異常 部分病例可減少。容易發生感染。透析后可改善。
(三)神經，肌肉系統癥狀 疲乏，失眠，注意力不集中是早期癥狀之一。其后會發生性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動，痙攣和呃逆等。尿毒癥時常有精神異常，對外界反應淡漠，譫妄，驚厥，幻覺，昏迷等。晚期常有周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著，尤以下肢遠端為甚。患者可訴肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征，深反射遲鈍或消失，肌肉無力，感覺障礙。最常見是肢端襪套樣分布的感覺喪失。患者常有肌無力，以近端肌受累常見。多種神經肌肉系統癥狀透析后可消失或改善
(四)胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現。尿毒癥時多有惡心，嘔吐。限制蛋白質對減少胃腸道癥狀有效。口氣常有尿味，透析可緩解。消化道出血亦常見，消化性潰瘍多見，透析患者病毒性肝炎抗原血癥發病率高。
(五)皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見癥狀。尿毒癥患者面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。
(六)腎性骨營養不良癥(簡稱腎性骨病) 尿毒癥時骨骼改變的總稱。常見順序為：纖維囊性骨炎，腎性骨軟化癥，骨質疏松癥，和腎性骨硬化癥。
(七)內分泌失調 感染時，可發生腎上腺皮質功能不全;血漿腎素可正常或升高;血漿1，25(OH)2D3降低;血漿紅細胞生成素降低，激素作用延長。
(八)易于并發感染，以肺部感染最常見，透析患者可發生動靜脈瘺感染，肝炎病毒感染。
(九)代謝失調及其它
1.體溫過低 體溫低于常人1度。透析后可恢復
2.碳水化合物代謝異常 空腹血糖正常或輕度升高，許多患者糖耐量降低。
3.高尿酸血癥 當GFR<20ml/min時，有持續性高尿酸血癥。
4.脂代謝異常 常有高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常。
四、診斷及鑒別診斷
需要和急性腎衰鑒別者，必要時可做腎活檢。對于慢性腎衰者，應盡可能查出其基礎疾病。
I.基礎疾病的診斷 早期診斷容易，依靠腎臟影像學檢查和腎臟活檢。晚期診斷困難，根據某些原發病，可能有治療價值，如狼瘡腎炎，腎結核，高鈣血癥腎病等
II.尋找促使腎衰竭惡化的因素 1血容量不足2感染3尿路梗阻4心衰和嚴重右心功能失常5腎毒性藥物6急性應激狀態7高血壓8高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化
五、治療
I.治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素
II.延緩慢性腎衰竭的發展
(一)飲食治療
1.限制蛋白質 每天給予0.6g/kg的蛋白質可滿足機體基本需要而不致發生蛋白質營養不良。使BUN水平下降，尿毒癥癥狀減輕。蛋白質攝入量宜根據GFR調整。
2.高熱量攝入 攝入足量碳水化合物及脂肪。熱量每日約需125.6kJ/kg。
3.其他：①鈉攝入，除有水腫，高血壓及少尿外，一般不嚴格限制。②鉀攝入，當尿量>1L/d時，不予限制。③給予低磷飲食，每日不超過600mg。④飲水:有尿少，心衰，水腫患者應嚴格控制進水量。
(二)必需氨基酸的應用 若GFR≤10ml/min，要將每日蛋白質攝入減少至約20g，若超過3周，應加用EAA.
(三)控制全身性和(或)腎小球內的高壓力首選ACE I 及ARB(氯沙坦)。
(四)其他 高脂血癥的治療與一般高血脂癥者相同。高尿酸血癥一般不需治療。若發生痛風，給予別嘌醇0.1g。
(五)中醫藥療法 西醫治療基礎上，辨證地加用中藥
III.并發癥治療
(一)水電解質失調
1.鈉、水平衡失調 有水腫者，限制鈉水攝入。如水腫較重，可試用呋塞米，已透析者，應加強超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應限制水攝入。常規方法治療無效時應緊急透析治療
2.高鉀血癥 見急性腎衰相關處理
3代謝性酸中毒 若酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1~2g，3/d;HCO3-13.5mmol/L尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿。一般先將CO2結合力提升到17.1mmol/L。
鈣磷平衡失調 慢性腎衰早期開始防治高磷血癥，積極使用腸道磷結合藥。宜經常監測鈣，磷水平。
(2)心血管和肺并發癥
高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性，清除水鈉潴留后血壓可恢復正常或容易控制。患者宜減少水鹽攝入。若尿量仍多，可考慮使用利尿劑。利尿劑不理想可使用透析療法。
尿毒癥心包炎 積極透析;若出現心包壓塞，應急做心包穿刺或心包切開引流。
心衰 治療方法與一般心衰治療相同;但效果常不佳。特別注意清除水鈉潴留，必要時做透析超濾。
尿毒癥肺炎 可使用透析療法能迅速獲得療效。
(3)血液系統并發癥 維持慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。證實有缺鐵者補充鐵劑，EPO治療腎衰竭貧血，療效顯著。Hb上升至110~120g/L時可減量，給維持量
(4)腎性骨營養不良癥 早期注意糾正鈣磷平衡失調可防止大部分患者發生繼發性甲旁亢及腎性骨營養不良癥。后者可用骨化三醇。治療中應密切監測血鈣，磷，防止其乘積>70，以免發生異位鈣化。甲狀旁腺次全切對轉移性鈣化和纖維囊性骨炎有效。
(5)感染 抗生素使用原則與一般感染相同。若抗生素是經腎排泄，給一次負荷量后，按GFR下降情況調整劑量。療效相近情況下，選擇腎毒性最小的藥物。
(6)神經精神和肌肉系統癥狀 充分透析可改善其癥狀。骨化三醇和加強補充營養可改善部分患者肌病癥狀。使用EPO亦可能對肌病有效
(7)其他
1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降，應調整胰島素用量，一般為逐漸減少;
2皮膚瘙癢 口服抗組胺藥，控制磷攝入及強化透析。
3.早期腎衰患者不宜妊娠。
IV.藥物使用 臨床上首次使用可給予一次正常人的劑量作為負荷量。按GFR查腎衰患者用藥方法表計算其維持量。
V.隨訪 患者必須定期隨訪以對病情發展進行監測。所有的患者需要每3個月就診一次。必須詢問病史、體檢，必要時實驗室檢查。GFR可檢測腎功能減退的進展速度。
VI.透析療法 慢性腎衰血肌酐>707mmol/L且患者開始出現尿毒癥癥狀時，應開始透析治療
(1)血液透析 一般每周3次，每次4~6小時。尿毒癥癥狀好轉，血肌酐及尿素氮并不下降到正常水平;貧血有好轉，腎性骨營養不良可依然存在。
(2) CAPD，費用低，適用于兒童，心血管情況不穩定的老年人，糖尿病腎病患者或做動靜脈內瘺有困難者。
VII.腎移植 成功的腎移植會恢復正常的腎功能。親屬移植效果較好，移植后需長期用免疫抑制藥。
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