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2017中醫內科學重要知識點：哮病
哮病，中醫病名。是一種發作性的痰鳴氣喘疾患。臨床以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發。
病因
哮病的發生，為宿痰內伏于肺，每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣搏擊而發出痰鳴氣喘聲。
1.外邪侵襲：外感風寒或風熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。其他如吸入風媒花粉、煙塵、異味氣體等，影響肺氣的宣發，以致津液凝痰，亦為哮病的常見病因。
2.飲食不當：過食生冷，寒飲內停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進食海膻發物，以致脾失健運，痰濁內生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發。
3.體虛病后：體質不強，有因家族稟賦而病哮者，如《臨證指南醫案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒，咳嗽日久等病，以致肺氣虧虛，氣不化津，痰飲內生;或病后陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。體質不強多以腎虛為主，而病后所致者多以肺虛為主。
病機
哮病的病位主要在肺，關系到脾、腎、肝、心。
病理因素以痰為主，如朱丹溪指出：“哮喘專主于痰”。痰的產生主要由于人體津液不歸正化，凝聚而成，如伏藏于肺，則成為發病的潛在“夙根”，因各種誘因(如氣候、飲食、情志、勞累等)誘發，這些誘因每多錯雜相關，其中尤以氣候變化為主。
基本病機為痰阻氣道，肺失宣降。發作時的基本病理變化 為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促
病理性質為發作時痰阻氣閉，病理性質以邪實為主。有寒痰、痰熱之分。若長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現為肺、脾、腎等臟臟氣虛弱之候。大發作時邪實與正虛錯綜并見，肺腎兩虛，痰濁壅盛，嚴重者肺不能治理調節心血的運行，腎虛命門之火不能上濟于心，則心陽亦同時受累，甚至發生“喘脫”危候。
診查要點
診斷依據
1.多與先天稟賦有關，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情志失調，勞累等誘發。
2.呈反復發作性。發時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時后緩解。
3.平時可如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發作時持續難平，出現“喘脫”。
病證鑒別
1.哮病與喘證的鑒別
哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發作的獨立性疾病;喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。
2.哮病與支飲的鑒別
支飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經久不愈，逐漸加重而成咳喘，病勢時輕時重，發作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主;與哮病之間歇發作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。
相關檢查
血中嗜酸性粒細胞增高，如并發感染可有白細胞總數增高，中性粒細胞比例增高。外源性者血清IgE值增加顯著;痰檢有大量嗜酸性粒細胞。肺功能檢查，發作期有關呼吸流速的全部指標均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴重，可使二氧化碳潴留，PaCO2上升，表現為呼吸性酸中毒。胸部x線檢查，發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態。并發呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。
辨證論治
辨證要點
發時以邪實為主，當分寒、熱、寒包熱、風痰、虛哮等五類，注意是否兼有表證。而未發時以正虛為主，應辨陰陽之偏虛，肺脾腎三臟之所屬。若久發正虛，虛實錯雜者，當按病程新久及全身癥狀辨別其主次。
治療原則
當以“發時治標，平時治本”為基本原則。發時攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺，寒熱錯雜者，當溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風痰為患者又當祛風滌痰;反復日久，正虛邪實者，又當兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發生喘脫危候，當急予扶正救脫。平時應扶正治本，陽虛者應予溫補，陰虛者則予滋養，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、減少或控制其發作。
證治分類
發作期
1.冷哮證
癥狀：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。
治法：宣肺散寒，化痰平喘。
方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。
常用藥：麻黃、射干、干姜、細辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草。
2.熱哮證
癥狀：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，舌苔黃膩、質紅，脈滑數或弦滑。
治法：清熱宣肺，化痰定喘。
方藥：定喘湯或越婢加半夏湯加減。
常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。
3.寒包熱哮證
癥狀：喉中鳴息有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩、罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。
治法：解表散寒，清化痰熱。
方藥：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。
常用藥：麻黃、石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗。
4.風痰哮證
癥狀：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去。舌苔厚濁，脈滑實。
治法：祛風滌痰，降氣平喘。
方藥：三子養親湯加味。
常用藥：白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓。
5.虛哮證
癥狀：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或偏紅，或紫黯，脈沉細或細數。
治法：補肺納腎，降氣化痰。
方藥：平喘固本湯加減。
常用藥：黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、坎臍、冬蟲夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮。
緩解期
1.肺脾氣虛證
癥狀：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質淡，苔白，脈細弱。
治法：健脾益氣，補土生金。
方藥：六君子湯加減。
常用藥：黨參、白術、山藥、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。
2.肺腎兩虛證
癥狀：短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咯痰質黏起沫，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累。或五心煩熱，顴紅，口干，舌質紅少苔，脈細數;或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白、質胖，脈沉細。
治法：補肺益腎。
方藥：生脈地黃湯合金水六君煎加減。
常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉、人參、麥冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陳皮。
其他治法
1.實證
治法：取手太陰經穴為主。毫針刺用瀉法，風寒可酌用灸法;痰熱可兼取足陽明經穴，不宜灸。
處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。
加減：風寒加風門;痰熱加豐隆;喘甚加天突、定喘。
2.虛證
治法：調補肺腎之氣為主。毫針用補法，可酌情用灸。
處方：肺俞、膏肓俞、氣俞、足三里、太淵、太溪。
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