2017中醫執業醫師《中醫內科學》考點：心 悸
心悸，中醫病證名。是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。多因體虛勞倦，情志內傷，外邪侵襲等，導致心神失寧而發病。
病因
心悸的發生多因體質虛弱，飲食勞倦，七情所傷，感受外邪及藥石不當等以致氣血陰陽虧損，心神失養，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。
病機
心悸的病因雖有上述諸端，然病機不外乎氣血陰陽虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。病理變化主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養，而致心悸;實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。
診斷
診斷依據
1.自覺心中悸動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主;可見數、促、結、代、緩、沉、澀、遲等脈象
2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。
4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發。
病證鑒別
1、驚悸與怔忡的鑒別
心悸可分為驚悸與怔忡。
驚悸發病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。
怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發時亦可兼見臟腑虛損癥狀。
心悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2、心悸與奔豚的鑒別
奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心;奔豚乃上下沖逆，發自少腹。
辨證論治
辨證要點
心悸的辨證應首辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。
心悸的病位在心，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調或虧損，其他臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。故臨床應分清心臟與它臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。
治療原則
心悸的治療應分虛實，虛證分別治以補氣、養血、滋陰、溫陽;實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。
同時，由于心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配入鎮心安神之法。
證治分類
1.心虛膽怯
癥狀：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定志，養心安神。
方藥：安神定志丸加減。
常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。
2.心血不足
癥狀：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
方藥：歸脾湯加減。
常用藥：黃芪、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香。
3.心陽不振
癥狀：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。
治法：溫補心陽，安神定悸。
方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。
常用藥：桂枝、附子、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。
4.水飲凌心
癥狀：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。
治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。
方藥：苓桂術甘湯加減。
常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁。
5.陰虛火旺
癥狀：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
方藥：天王補心丹合朱砂安神丸加減。
常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。
6.瘀阻心脈
癥狀：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
方藥：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。
7.痰火擾心
心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰，寧心安神。
方藥：黃連溫膽湯加減。
常用藥：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣。
其他療法
針灸治療
治法：調理心氣，安神定悸。以手厥陰、手少陰經穴為主。
主穴：內關、郄門、神門、厥陰俞、巨闕。
操作：毫針平補平瀉法。
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