2017中醫助理醫師《中醫診斷學》精講：八綱辨證

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　　八綱辨證的概念

　　概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領

　　表里——辨別病位的淺深

　　寒熱——辨別疾病的性質

　　虛實——判斷邪正的盛衰

　　陰陽——劃分疾病的類別

　　八綱辨證源流

　　1、《內經》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”

　　2、《傷寒論》：六經辨證，分三陰三陽

　　3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”

　　4、《傷寒質難》：正式提出“八綱”名稱

　　第一節　表里

　　是辨別病位外內淺深的一對綱領

　　表里的相對性：

　　表--軀殼、腑、經絡

　　里--內臟、臟、臟腑

　　表里的狹義性：

　　表--身體的皮毛、肌腠、經絡

　　里--臟腑、骨髓

　　表里辨證的意義

　　表里辨證在外感病中有重要意義

　　表證：邪淺病輕　　　表證入里　　病進

　　里證：邪盛病重　　　里證出表　　病退

　　一、表證

　　概念：表證是指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所

　　產生的證候。屬外感病的初期階段。

　　臨床表現：

　　發熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮。或鼻塞、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽

　　1 、表寒證;2、傷風表證;3、表熱證;

　　表證的二個特點：

　　1、外感時邪;　2、邪淺病輕;

　　二、里證

　　概念：里證是泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。

　　成因：

　　1、表邪失治，內傳入里

　　2、外邪直中，侵犯臟腑

　　3、七情、飲食、勞倦等

　　里　證

　　臨床表現：(癥狀多種多樣，取其1，以與表證相鑒別)

　　壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數或沉數有力

　　特點：1、病位深在

　　2、有內臟各系統的功能障礙

　　三、半表半里

　　是指病邪在由表入里過程中的一個階段

　　又稱為“少陽病”

　　臨床表現：

　　往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不

　　欲食，口苦咽干，目眩，脈弦

　　(四)表里證的鑒別要點

　　主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化

　　1、發熱惡寒屬表，但熱不寒屬里

　　2、表證小便清利，飲食如故

　　3、里證有內臟系統的機能障礙

　　4、有一分惡寒，就有一分表證

　　四、表證與里證的關系

　　(一)表里同病

　　表證和里證同一時期出現。

　　(二)表里出入

　　1、表邪入里：

　　2、里邪出表：

　　第二節寒熱

　　寒熱是辨別疾病性質的一對綱領

　　《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”

　　《素問• 陰陽應象大論》

　　“陽盛則熱，陰盛則寒”

　　《素問• 調經論》

　　“陽虛生外寒，陰虛生內熱”

　　一、寒證

　　是疾病的本質屬于寒性的證候

　　外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

　　內寒：寒邪直中臟腑--實寒

　　自身陽虛----虛寒

　　臨床表現：

　　惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷

　　臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白

　　舌淡苔白而潤，脈緊或遲等

　　二、熱證

　　是疾病的本質屬于熱性的證候。

　　表熱：熱邪外襲肌表所致

　　里熱：外邪入里化熱

　　氣郁化火，食積化火

　　陰虛生內熱　　　　--虛熱

　　臨床表現：

　　發熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，

　　痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃而

　　干燥，脈數等

　　三、寒證與熱證的鑒別

　　《醫學心悟•寒熱虛實陰陽辨》

　　“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結，脈之遲數以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結脈數，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”

　　四、寒證與熱證的關系

　　(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質的癥狀

　　1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證

　　胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之

　　2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤

　　八綱證候間的關系

　　3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證

　　發熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之

　　4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證

　　外證未解，而數下之，利下不止，桂枝人參湯主之

　　八綱證候間的關系

　　(二)寒熱轉化

　　1、寒證化熱，

　　2、熱證化寒

　　八綱證候間的關系

　　(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現一些癥狀與本質相反的“假象”

　　1、真熱假寒：“熱極似寒”

　　2、真寒假熱：“寒極似熱”

　　證候真假

　　真熱假寒--內有真熱，外現假寒

　　產生機理：邪熱內盛，陽氣郁而不能外達

　　臨床表現：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰，

　　神識昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口

　　渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干

　　證候真假

　　2、真寒假熱--內有真寒，外現假熱

　　產生機理：陰寒內盛，格陽于外(陰盛格陽)

　　臨床表現：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾

　　又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但

　　重按無力

　　1、陰盛格陽重證

　　徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉不快，要求入井，一醫視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)

　　寒熱真假的鑒別

　　寒熱真假的鑒別要點：

　　①假象的出現，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內在表現，是如實的反映了疾病的本質，故辨證時應以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據

　　寒熱真假的鑒別

　　②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被

　　寒熱真假的鑒別

　　《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之;假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”

　　五、寒熱與表里的關系

　　(一)表寒證

　　(二)表熱證

　　(三)里寒證

　　(四)里熱證