2017年臨床助理醫師考試強化練習

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2017年臨床助理醫師考試強化練習

　　一、A1型題

　　1、下列哪項是肝硬化產生蜘蛛痣的原因：

　　A.肝功能不全，凝血機制障礙

　　B.毛細血管內壓升高

　　C.雌激素增多或滅活減少

　　D.側支循環形成

　　E.毛細血管壁通透性增強

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：內科教材和診斷學教材均無詳細解釋,只說了"可能與雌激素的滅活有關"

　　2、肝穿刺活檢，鏡下見肝細胞彌漫性疏松化，氣球樣變，點狀壞死及嗜酸小體形成。病理診斷是：

　　A.急性普通型肝炎

　　B.急性重型肝炎

　　C.亞急性重型肝炎

　　D.輕度慢性肝炎

　　E.重度慢性肝炎

　　【正確答案】：A

　　3、原發性肝癌是指：

　　A.肝細胞發生的癌

　　B.膽管上皮發生的癌

　　C.肝細胞和肝內膽管上皮發生的癌

　　D.肝細胞和膽管上皮發生的癌

　　E.枯否細胞的惡性腫瘤

　　【正確答案】：C

　　4、大腸癌的好發部位依次為：

　　A.直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、盲腸

　　B.直腸、乙狀結腸、升結腸、橫結腸、盲腸、降結腸

　　C.直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸

　　D.升結腸、橫結腸、盲腸、乙狀結腸、直腸

　　E.盲腸、升結腸、橫結腸、乙狀結腸、直腸

　　【正確答案】：C

　　5、胃癌主要起源于：

　　A.主細胞

　　B.幽門腺上皮細胞

　　C.腺頸部干細胞

　　D.壁細胞和主細胞

　　E.間質原始干細胞

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：胃癌主要發生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。原因就是在胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞在多種因素的作用下最易發生癌變。

　　要完全解釋這個問題需要弄清楚下面兩個問題?

　　1、在諸多因素作用下，相對于其它細胞如，壁細胞，主細胞，為什么干細胞最容易發生變異?干細胞在其解剖結構及生理功能上有哪些特點使得在面對同樣因素作用下，首先發生了變異?

　　2、諸多因素是怎樣使干細胞變異的?

　　這涉及到胃癌發生的分子機制和各種致病因素的作用機制內容。臨床專業教學對此還保留在一個較淺的認識層次上，只是要求記住胃癌主要發生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。

　　胃癌的發生是一個多步驟的過程。多種基因改變的累積最終導致胃癌的形成。

　　胃癌很少從正常的胃粘膜上皮發生，而大多發生于原有病理變化的基礎上，即癌前變化。包括萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;殘胃;胃息肉，胃粘膜巨大皺襞癥。

　　導致上述變化的主要幾個病因是幽門螺桿菌感染;環境因素;遺傳因素。在這個幾個因素的協同作用下，部分個體發生胃粘膜萎縮和腸化。在這些因素長期作用下，導致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA錯配修復基因突變。這些分子改變事件的逐漸累積，使細胞異型性不斷增加，最終發生胃癌。

　　6、早期胃癌的概念是：

　　A.腫塊直徑在2cm以下

　　B.只限于粘膜層

　　C.未侵襲肌層

　　D.無淋巴結轉移

　　E.無遠隔淋巴結轉移

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層,無論有否淋巴結轉移,稱為早期胃癌。其分型簡化為三型:隆起型、平坦型、凹陷型

　　7、早期胃癌最常見的肉眼類型是：

　　A.表淺隆起型

　　B.表淺凹陷型

　　C.表淺平坦型

　　D.隆起型

　　E.凹陷型

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：在早期胃癌中，隆起型最少見，約5.4%左右，凹陷型最常見，約占48.2%-65.5%，而表淺型居于二者之間。所以正確答案是E

　　【該題針對“第七章消化系統疾病單元測試”知識點進行考核】

　　8、進展期胃癌最常見的肉眼類型是：

　　A.息肉型

　　B.潰瘍型

　　C.彌漫浸潤型

　　D.革囊型

　　E.粘液型

　　【正確答案】：B

　　9、胃癌最主要的轉移途徑是：

　　A.直接蔓延

　　B.淋巴道轉移

　　C.血行轉移

　　D.種植轉移

　　E.消化道內轉移

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：在胃癌的四種轉移中，淋巴結轉移是最常見的轉移形式。

　　10、目前認為下述哪種疾病與胃癌的發生關系密切：

　　A.淺表性胃炎

　　B.糜爛性胃炎

　　C.疣狀胃炎

　　D.萎縮性胃炎

　　E.肥厚性胃炎

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：慢性萎縮性胃炎常伴有廣泛腸化生,有些合并異型增生,與胃癌關系密切。

　　11、結腸癌最常轉移的器官是：

　　A.心

　　B.肺

　　C.肝

　　D.骨

　　E.腦

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：結腸癌血行轉移，經門靜脈到肝，也可轉移到肺、腦、骨。臨床觀察發現，手術時已有10%-20%的病例發生肝轉移。

　　12、下列有關食道癌的敘述，哪項是錯誤的：

　　A.鱗狀細胞癌多見

　　B.可發生原位癌

　　C.與亞硝胺有關

　　D.食管上段最常見

　　E.早期食道癌可通過食道鏡活檢確診

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：食道癌是指好發生于食道頸、胸、腹段的惡性腫瘤。好發部位依次是中段>下>上段。

　　13、早期食道癌是：

　　A.原位癌及粘膜內癌

　　B.粘膜內癌

　　C.侵及肌層無淋巴結轉移

　　D.侵及淺肌層的癌

　　E.重度不典型增生

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：本題目選A

　　1976年全國食管工作會議制定的臨床病理分期標準見下表

　　食管癌(食道癌)臨床病理分期

　　分期病變長度病變范圍轉移情況

　　早期0 不規則限于黏膜(原位癌) (—)

　　Ⅰ<3cm 侵及黏膜下層(早期浸潤) (—)

　　中期Ⅱ 3—5cm 侵犯部分肌層 (—)

　　Ⅲ >5cm 侵透肌層或外侵局部淋巴結 (+)

　　晚期Ⅳ >5cm 明顯外侵局部淋巴結或器官轉移 (+)

　　14、除哪項外均為中、晚期食道癌的大體分型：

　　A.蕈傘型

　　B.潰瘍型

　　C.平坦型

　　D.髓質型

　　E.縮窄型

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：中晚期食管癌(食道癌)的病理形態分型可分為髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型和未定型。

　　【該題針對“第七章消化系統疾病單元測試”知識點進行考核】

　　15、下列哪型肝炎易發展為壞死后性肝硬化：

　　A.急性普通型

　　B.急性重型

　　C.亞急性重型

　　D.慢性持續性

　　E.慢性活動型

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。醫學教育網原創

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區。

　　重度慢性肝炎：嚴重時以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

　　亞急性重型肝炎的病理特點是大片的肝細胞壞死同時出現肝細胞結節狀再生。由于壞死區網狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細胞失去原有依托呈不規則結節狀。小葉內外有大量炎細胞浸潤。結節間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長者可出現壞死后肝硬化之改變。

　　壞死后性肝硬化，相當于大結節型肝硬化和大小結節混合型肝硬化，是在肝實質發生大片壞死的基礎上形成的。

　　16、下列胃癌組織學類型中，哪種分化最好：

　　A.管狀腺癌

　　B.硬癌

　　C.髓樣癌

　　D.粘液癌

　　E.印戒細胞癌

　　【正確答案】：A

　　17、引起肝硬化腹水的原因，下述哪項是錯誤的：

　　A.肝竇內壓升高

　　B.血漿蛋白降低

　　C.醛固酮、抗利尿激素增多

　　D.肝動脈與肝靜脈異常吻合

　　E.小葉下靜脈受壓

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：引起肝硬化腹水的原因，下述哪項是錯誤的：

　　A.肝竇內壓升高

　　B.血漿蛋白降低

　　C.醛固酮、抗利尿激素增多

　　D.肝動脈與肝靜脈異常吻合 (錯誤! 此病變中無肝動脈與肝靜脈異常吻合)

　　E.小葉下靜脈受壓

　　肝硬化腹水的形成機理

　　(1)血漿白蛋白降低：血漿白蛋白由肝細胞合成，肝硬化時肝細胞功能障礙，使白蛋白的合成顯著減少，從而使血漿膠體滲透壓降低。在門脈高壓因素的參與下，部分血漿從門脈血管內滲至腹腔內而形成腹水。一般認為血漿白蛋白<30g/L為一臨界數值，白蛋白<30g/L時常發生腹水。另有人提出下列公式：膠體滲透壓(Pa)=546.2×血漿白蛋(g/L)+114.正常值為3795.2Pa，如低于2356.6Pa，則常有腹水形成。

　　(2)門脈壓力增高：現已明確，肝硬化時肝內纖維組織增生，引起肝內血管阻塞，導致門脈壓力增高，再加上血漿膠體滲透壓降低這一因素，使門脈系統內的流體更易滲入腹腔內。(.致使肝竇內壓升高和小葉下靜脈受壓)

　　(3)淋巴漏出增加：肝硬化時的再生結節可引起竇后性肝靜脈阻塞，導致肝淋巴排泄障礙而壓力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液無疑會進入腹腔而引起腹水。于手術中可見淋巴液從肝門淋巴叢以及肝包膜下淋巴管漏出，并發現胸導管明顯增粗，有時可相當于鎖骨下靜脈口徑。另外，有人發現淋巴管的外引流可使肝臟縮小、腹水減少、脾內壓力降低及曲張靜脈出血停止。因此，有人指出腹水的形成與淋巴液產生過度與引流不足有關。

　　(4)醛固酮等增多：醛固酮(可能還有抗利尿激素)在正常情況下系在肝內滅活，肝功能不全可引起對醛固酮及抗利尿激素的滅活不足，造成繼發性醛固酮及抗利尿激素增多。這兩種激素均能引起遠端腎小管重吸收水、鈉增加，從而引起水、鈉進一步的潴留，形成腹水。

　　(5)腎臟的作用：腹水一旦形成，由于有效循環血容量的減少，使腎灌注量減少，從而使腎血流量減少，腎小球濾過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。

　　(6)第3因子活力降低：近年來發現有效循環血容量減少的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一種假設的排鈉性體液因子，這一因子可根據血容量的改變，控制近端腎小管對鈉的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量減少時，這一因子的活力即減低，從而使鈉的重吸收增加。

　　上述六種因素前3種因素在腹水形成的早期起主導作用，故可稱為腹水形成的促發因素;而后3種因素則在腹水形成后，對腹水的持續存在起重要作用，故可稱為維持因素。維持因素的共同作用機制都是水鈉的潴留，只是作用的部位有所不同。由于這兩大類因素的共同作用，致使腹水形成并持續存在。

　　18、下列哪項不是肝硬化出血的原因：

　　A.側支循環形成后常引起嘔血、便血導致大量血小板丟失

　　B.骨髓造血小板功能下降

　　C.肝合成凝血物質功能下降

　　D.脾腫大，功能亢進

　　E.胃腸淤血，對維生素K的吸收功能減弱

　　【正確答案】：B

　　二、A2型題

　　1、腫大的肝臟彌漫分布無數小結節，直徑0.1～0.5cm，散在分布較大結節，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成，大型結節無包膜，由多角形，胞漿豐富，核大深染的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇，正確的病理診斷是：

　　A.結節型肝硬化

　　B.結節型肝癌

　　C.肝細胞癌，結節型肝硬化

　　D.壞死后性肝硬化，肝癌

　　E.膽汁性肝硬化，肝癌

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：腫大的肝臟彌漫分布無數小結節(肉眼呈多發結節狀，提示為結節型)，直徑0.1-0.5cm，散在分布較大結節，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成(提示肝硬化存在)，大型結節無包膜，呈多角形(提示異形性)，胞漿豐富，核大深染(提示核質比例明顯增大，為癌細胞的一個鏡下表現)的細胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇(高分化時，血竇樣腔隙豐富;低分化時，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高)。

　　原發性肝癌在下病理診斷時，一般包括肝細胞肝癌、膽管細胞癌和混合型肝癌三種。(肝細胞肝癌鏡下細胞常有脂肪變性)

　　【該題針對“第七章消化系統疾病單元測試”知識點進行考核】

　　2、男性，55歲，6年前診斷為肝硬化，近日來進行性消瘦，面色污穢，皮膚黃染，肝區疼痛，肝劍突下5cm，質硬，表面可觸及大結節，有腹水，下肢浮腫。應診斷為：

　　A.原發性肝癌

　　B.門脈性肝硬化

　　C.壞死后性肝硬化

　　D.肝硬化合并肝癌

　　E.膽汁性肝硬化

　　【正確答案】：D

　　3、一病人鋇劑胃透檢查，見胃壁僵硬胃腔變小，粘膜皺襞大部消失。應診斷為：

　　A.淺表擴散性胃癌

　　B.彌漫浸潤型胃癌

　　C.局限浸潤型胃癌

　　D.潰瘍型胃癌

　　E.隆起型胃癌

　　【正確答案】：B

　　4、胃竇部有一圓形潰瘍，直徑2cm潰瘍較淺，邊緣不整齊，外形火山口狀。其診斷最可能為：

　　A.急性胃潰瘍

　　B.胃潰瘍病

　　C.應激性潰瘍

　　D.早期凹陷型胃癌

　　E.潰瘍型胃癌

　　【正確答案】：E

　　5、在HE染色切片中，見癌細胞彌漫浸潤于胃粘膜下層及肌層，有大量淡藍色均質無結構物質，其中有小堆癌細胞，部分癌細胞核偏在于一側，胞漿內同樣見上述藍染物質。該切片應診斷為：

　　A.腺癌

　　B.髓樣癌

　　C.腺鱗癌

　　D.未分化腺癌

　　E.粘液腺癌

　　【正確答案】：E

　　6、男性，45歲，6年來經常腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水(+)，肝未觸及，脾肋緣下lcm。應診斷為：

　　A.慢性肝炎

　　B.慢性肝淤血

　　C.酒精性肝炎

　　D.門脈性肝硬化

　　E.肝癌

　　【正確答案】：D

　　7、男性患者加歲，既往患過病毒性肝炎，因車禍脾破裂手術，術中見脾腫大為正常的2.5倍，肝稍大，表面不平，可見多個結節，鏡檢：此結節肝細胞核漿比例大于正常，可見雙核，核仁明顯，部分肝小葉中央靜脈偏在或缺如，假小葉間隔內見淋巴細胞浸潤。此肝臟病變是：

　　A.結節性肝硬化

　　B.肝硬化合并肝癌

　　C.重度慢性肝炎

　　D.肝血吸蟲病

　　E.肝包蟲病

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：題中所述較符全肝硬化的病理表現。肝癌時，典型的癌細胞可見明顯的異型性，題中未述。

　　光鏡下高分化肝細胞肝癌癌細胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質多集中于核膜周圍，核仁大而明顯。分化差的肝細胞癌癌細胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時核膜反褶，胞漿內含、伊紅染色的核內包涵體。可見核分裂相和瘤巨細胞。

　　電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞結構與肝細胞相似，胞質中有較多線粒體，粗面內質網和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質不均勻，核仁增大不規則。分化較差者膜上絨毛和毛細膽管減少或消失，線粒體數減少，可出現平行的長嵴，內質網也少，糖原顆粒消失，核明顯不規則，反映細胞未分化狀態。

　　8、肝體積輕度腫大，鏡下見肝細胞疏松化，氣球樣變，易見碎片狀及橋接壞死及肝細胞的結節狀再生，有的肝小葉正常結構被增生的結締組織分割而破壞。上述病變屬于哪型病毒性肝炎：

　　A.急性普通型

　　B.輕度慢性

　　C.重度慢性

　　D.急性重型

　　E.亞急性重型

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：題中有橋接壞死，小葉結構被破壞，提示重度慢性肝炎。

　　急性普通型肝炎：細胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細胞凋亡;肝細胞壞死;匯管區炎細胞浸潤。

　　急性重型肝炎：多個小葉的壞死或大塊壞死。醫學教育網原創

　　亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

　　輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區。