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廣州市職工生育保險就醫確認申請表(附件)
下面YJBYS小編DL為大家收集了廣州市生育保險就醫確認申請表,供大家參考下載!
廣州市職工生育保險就醫確認申請表
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參保人姓名
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個人電腦號
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參保人聯系電話
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未就業配偶姓名
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配偶身份證號碼
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單位社保號
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單位經辦人
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經辦人聯系電話
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計生服務證編號
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預 產 期
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辦理時孕周
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申 請 選 定 醫 院
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產檢選定醫院
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分娩選定醫院
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人流(引產)選定醫院
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人流（引產）就醫
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□門診 □住院
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異地計生選定醫院
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異地醫院地址
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以 下 由 選 定 異 地 醫 院 填 寫
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異地醫院等級
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□1級（相當） □2級（相當） □3級（相當）
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異地醫院蓋章
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異地醫院聯系電話
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填 寫 時 間
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以 下 由 經 辦 機 構 填 寫
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確認回執編號
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經辦部門蓋章
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辦 理 人
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辦 理 時 間
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點擊可下載：
注：
1.此表由參保人填寫(選定醫療機構辦理的本市就醫、經辦機構辦理的異地就醫填寫一式二份)，經參保單位確認。
2.選擇異地就醫的，申請生育醫療費用報銷前須由異地醫院填寫相關欄目。
3.經辦機構辦理后，單位經辦人(代辦人)簽名確認簽收：______
拓展閱讀
2016廣州市職工生育保險就醫確認憑證如何辦理?
部門名稱：
廣州市醫療保險服務管理局
事項名稱：
參保人員生育保險就醫確認及發放生育保險就醫憑證
服務對象：
廣州市生育保險參保單位、參保人(含可享受生育醫療待遇的失業人員、退休人員和未就業配偶)
辦理條件：
1.參保人參加本市生育保險繳費累計滿1年的;
2.妊娠滿12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計劃內終止妊娠的，在行流產或引產手術前辦理(不需滿12周)。
辦理程序：
一、在生育保險定點醫療機構辦理：
1.參保人(除外未就業配偶)在本市生育保險定點醫療機構產檢及分娩或計劃內終止妊娠的，由參保人攜帶相關資料到選定的生育保險定點醫療機構申請辦理;
2.生育保險定點醫療機構受理并審核相關資料，在信息系統錄入申辦信息;
3.廣州市醫保經辦機構審核通過參保人申辦信息;
4.生育保險定點醫療機構打印并發放《廣州市職工生育保險就醫確認回執》，作為參保人的就醫憑證;
5.參保人在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》簽名確認。
二、在廣州市醫保經辦機構辦理：
1.參保人在異地產檢和(或)分娩的以及未就業配偶申辦的，由單位經辦人(代辦人)攜帶相關資料到廣州市醫保經辦機構申請辦理;
2.廣州市醫保經辦機構受理并審核相關資料后，符合條件的，即時給予辦理，選擇本市就醫的發放《廣州市職工生育保險就醫確認回執》作為參保人的就醫憑證;
3.單位經辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險就醫確認申請表》簽名確認。
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