解讀寧國《2015年度城鄉居民合作醫療保險管理辦法》
2015年“醫保”補償提升市民看病享受更多福利
市外大額門診補償機制也從明年正式實施
解讀《2015年度城鄉居民合作醫療保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)此次調整中涉及到門診單次補償封頂額、慢性病門診補償比例等相關的重點問題。
關鍵詞1 門診補償
規定：單次補償封頂額提高
在這份《辦法》中，記者看到了“提高普通門診補償單次補償封頂額”這一規定：“村級衛生室單次補償封頂額由15元提高至18元，鄉鎮衛生院(含社衛中心)及一級醫院單次補償封頂額由30元提高至35元。”
看到這個調整，很多市民可能會在心里估算著，單次門診費用達到多少才能享受最高報銷額呢?別急，記者帶您慢慢了解其中的“門道”。
記者從合管局了解到：在村衛生室就診，一般診療費單次補償為5元，其他費用如藥費、檢查治療費等可按照60%比例兌現補償金，兩項加在一起，單次補償封頂額是18元;而在鄉鎮衛生院(含社衛中心)就診，“一般診療費”單次補償為8元，其他可按照55%比例兌現補償金，兩項加在一起，單次補償封頂額35元。
福利：花費不到30元門診費，能報一半
關鍵詞2 疊加后補償
規定：慢性病門診補償提高10%
在《辦法》中，記者還看到對于專家組鑒定的慢性病患者，按照年度補償限額的10%設立補償起付線，2015年門診補償比例比2014年增加了10%，達到60%。
而且，2015年城鄉居民“醫保”對慢性病患者還相應提高了年度補償封頂限額，并分病種設定了補償封頂線，實行一般慢性病市內定點醫療機構直接補償。
記者了解到，60%的補償比例主要針對的是一般慢性病病種，如2級以上高血壓病(含2級)、心臟病并發心功能不全、飲食控制無效的糖尿病、類風濕性關節炎、結核病等。
福利：可疊加多次看病費用，再申請補償
相信很多市民看到“一般慢性病病種及補償限額表”后，對其中的起付線和封頂線都存在很多疑問。就拿結核病起付線150元，封頂線1500元為例，如果市民單次達不到起付線標準怎么辦?陳科長笑著說：“老百姓不用擔心，對于慢性病門診費補償，我們采取的是累計疊加花費的形式來補償，而且每個病種的起付線、封頂線，也都是嚴格按照實際需求來測算的。”
比方說，一位市民第一次去看結核病花了60元，第二次去看花了100元，兩次加在一起，就達到了補償起付線150元，那么他可以獲得的補償金就等于(60+100-150)×60%=6元。反之，如果想要獲得最高的補償額1500元，那么就得由封頂線1500元÷補償比例60%+起付線150元=2650元，也就是說他的看病費用累計要達到2650元。
關鍵詞3 5000元
福利：5000元以內的植入體內材料可報銷
另外，記者還注意到此次調整之后，價格在5000元以內的`植入體內材料也被納入補償范圍，之前1000元以內的已經被納入進來。為何會有這樣的變化呢?記者也從陳科長口中聽到了答案。
“去年是我市首次將植入體內的材料納入補償范圍，改變了市民原來不能報銷的困境。但基于目前合作醫療的籌資水平較低，保障能力有限，尚屬于基本醫療保障。同時也考慮到基金風險，所以暫時將價格調整到5000元以內的植入體內材料費用納入補償范圍，但以后會逐年提高限額，直到全部放開。”陳科長解釋道。
關鍵詞4 市外大額門診
福利：市民在外看病，大額門診可獲補償
在此次《辦法》中，還新增了一個規定：新設立市外大額門診補償，補償起付線為10000元，補償比例為30%，人年補償封頂5000元。
對于這一新規定，陳科長也有話說：“之所以設立大額門診補償，是考慮到現在很多大病患者都外出就醫的實際，花費了巨額門診費用，設立此補償項目，旨在防范此類病人外出門診治療導致因病致貧、因病返貧現象出現。
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