城鎮職工基本醫療保政策險解答
城鎮職工基本醫療保險
一、什么是城鎮職工基本醫療保險?
城鎮職工基本醫療保險是指適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用適宜技術提供的、基本醫療保險基金有能力給付的醫療保障制度。它是社會保險的主要項目之一。
二、哪些單位和人員應參加基本醫療保險?
根據肇府〔2000〕10號文規定，我市城鎮下列單位及所屬職工均應參加基本醫療保險：
(一)國家機關、事業單位和社會團體;
(二)企業(含國有企業、集體企業、中外合資企業、外商投資企業、私營企業、股份制企業及鄉鎮企業);
(三)中央行業所屬、省屬及外地駐我市的單位;
(四)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員;
(五)個體工商戶及其從業人員;
(六)已參加社會養老保險并由社會保險經辦機構按月發放養老金的退休人員。
三、繳費基數和比例
2014社保年度(2014年7月至2014年12月)我市企業職工基本醫療保險的繳費基數上限為12645元，下限為：2139元。費率分別為：企業、個體工商戶：單位6.3%，個人2%;自由職業者：8.3%。
2014社保年度(2014年7月至2014年12月)我市機關事業單位職工基本醫療保險的繳費基數上限為11742元，下限為：2350元。費率為：單位6.3%，個人2%。
2014社保年度(2015年1月至2015年6月)我市機關事業單位工作人員和企業職工基本醫療保險的繳費基數上限為11166元，下限為：2233元。費率為：單位6.3%，個人2%。自由職業者：8.3%。
四、我參加了城鎮職工基本醫療保險，能享受到什么待遇和實惠呢?
城鎮職工基本醫療保險待遇主要包含醫保個人帳戶待遇、普通門診待遇、特定病種門診待遇、住院待遇。2014社保年度的職工醫保參保人，全年醫保基金最高支付限額：住院、普通門診待遇和特定病種門診待遇合并計算共20萬元。
(一)醫保個人帳戶待遇：
1.享受人群：按規定繳納醫療保險的在職人員和符合享受醫療保險條件的退休人員。
2.享受內容：在職人員，45歲以下，為參保人繳費工資的2.6%劃入(含個人繳費的.2%，下同);45歲以上，為參保人繳費工資的3.1%劃入;單位按參保人繳費工資4.8%繳納的不劃入;退休人員，社保局當月所發養老金的4.5%。
3.舉例說明：如張某33歲繳費工資3000元，則每月劃入： 3000元×2.6%=78元，社保局發給某退休人員當月養老金為2000元，則其個人帳戶當月劃入：2000×4.5%=90元。
(二)普通門診待遇：
1.享受人群：按規定繳納醫療保險且累計繳費1年以上的在職人員和符合享受醫療保險條件的退休人員。
2.享受內容：(1)參保人在已按規定執行一般診療費政策的鎮(社區)級門診部或醫院進行門診就醫時，每次可報銷一般診療費 7 元，次數不限。(2)參保人在指定疫苗預防接種定點醫療機構就醫時，注射狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、 B 型流感嗜血桿菌疫苗(即 HIB 疫苗)的接種費用可報銷30%。(3)上肢骨折或下肢骨折的參保人，在市內定點醫院門診采用中醫藥非手術治療的每例最高可報銷200元。(4)非本地治療普通門診費用不予報銷。
3.舉例說明：(1)某參保人因上呼吸道感染在某社區衛生服務中心(已執行一般診療費政策)就醫2次，第一次治療費用(含一般診療費)30元，第二次治療費用(含一般診療費)20元。醫保基金支付：第一次7元，第二次7元。(2)某參保人在某疫苗預防接種定點醫療機構注射狂犬病疫苗，疫苗費用100元。醫保基金支付：100×30%=30元。(3)某參保人左肱骨骨折在市內某定點醫院采用中醫藥非手術治療，費用250元，其中中醫藥非手術治療費用230元。醫保基金支付：200元。
(三)特定病種門診待遇：
1.享受人群：醫療保險且累計繳費1年以上的在職人員和符合享受醫療保險條件的退休人員。
2. 享受內容：
(1)起付標準、報銷比例。特定病種門診無起付標準，指定目錄范圍內項目的費用報銷比例在職職工報銷85%，退休人員報銷90%;治療惡性腫瘤的，在職職工報銷 90 %，退休人員報銷95%。患有多種特定病種門診病的參保人，最多選擇其中 3 個病種享受相應的門診醫療待遇，特定病種門診每月限額當月有效，不滾存、不累計，月支付金額列入參保人年度累計最高支付限額的計算范圍。
(2)我市納入特定病種門診的病種有以下 17 種：
3500
|
序號 |
病 種 |
城鎮職工月支付限額（元）/月 |
備 注 |
|
1 |
肝硬化（失代償期） |
130 |
限藥費 |
|
2 |
惡性腫瘤 |
年度不超過最高封頂線 |
|
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3 |
慢性腎功能不全（尿毒癥期） |
年度不超過最高封頂線 |
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4 |
再生障礙性貧血 |
3500 |
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5 |
系統性紅斑狼瘡 |
130 |
限藥費 |
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6 |
精神障礙性病癥 |
130 |
限藥費 |
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7 |
慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上） |
130 |
限藥費 |
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8 |
癲癇經常性發作 |
130 |
限藥費 |
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9 |
腎病綜合癥（原發性） |
130 |
限藥費 |
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10 |
重型β地中海貧血 |
||
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11 |
高血壓病（Ⅱ期以上含Ⅱ期） |
130 |
限藥費 |
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12 |
糖尿病 |
130 |
限藥費 |
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13 |
組織器官移植后門診抗排異治療（含腎臟和肝臟） |
4500 |
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14 |
血友病 |
3500 |
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15 |
艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療 |
3500 |
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16 |
肺結核（活動期） |
1000 |
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17 |
慢性骨髓纖維化 |
年度不超過最高封頂線 |
(3)辦理手續：
特定病種門診需先辦理備案，后門診報銷。患有特定病種的參保人到指定醫院填寫《肇慶市基本醫療保險參保人特定病種門診申請表 》，由門診診斷專家小組根據特定病種診斷標準進行診斷，由醫院醫務科審核蓋章，醫院或參保人把申請資料送參保所地社保局醫保科(股)進行資格審核，審核通過的制作特定病種門診手冊(卡)，參保人憑手冊(卡)和身份證原件到指定的門診部或醫院就醫，在門診結算時直接記賬。
3.舉例說明：某在職參保人員患鼻咽癌(已辦理惡性腫瘤特定病種門診備案)在本市某三級醫院進行門診放射治療，一個療程費用6300元，其中自費費用300元。共付段個人自付：(6300-300)×10%=600元;統籌基金支付：(6300-300)×90%=5400元;總個人支付：300+600=900元。
(四)住院待遇：
1.享受人群：按規定繳納醫療保險的在職人員和符合享受醫療保險條件的退休人員。
2.享受內容：
(1)起付標準：在職人員第一次三級醫院1100元，二級醫院730元，一級醫院450元，退休人員第一次三級醫院880元，二級醫院584元，一級醫院360元，市外轉院為本地同級醫院的150%，一個社保年度內從第2次住院起，起付標準遞降20%，但最低為所住醫院的20%。
(2)報銷比例：在職人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫療費用，統籌基金支付85%，個人自付15%;治療惡性腫瘤的，統籌基金支付90%，個人自付10%;退休人員起付標準以上，最高支付限額以下的基本醫療費用，統籌基金支付90%，個人自付10%;治療惡性腫瘤的，統籌基金支付95%，個人自付5%。
3.舉例說明：(1)某在職參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫院住院的醫療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：1100元，共付段個人自付：(30500-500-1100)×15%=4335元，總個人支付：500+1100+4335=5935元，統籌基金支付：(30500-500-1100)×85%=24565元。(2)某退休參保人本年度因普通病種第一次在本市三級醫院住院的醫療費用30500元，其中自費和部分自費費用為500元。起付標準：880元，共付段個人自付：(30500-500-880)×10%=2912元，總個人支付：500+880+2912=4292元，統籌基金支付：(30500-500-880)×90%=26208元。
五、除了城鎮職工基本醫療保險外，我還想參加補充醫療保險，如何繳費?參加了能享受到什么待遇和實惠呢?
(一)參保范圍。
在肇慶市范圍內，凡參加城鎮職工基本醫療保險的人員，可統一參加補充醫療保險。
(二)繳費標準。
每人每年72元，繳費方式有兩種：一是由參保人所屬社會保險經辦機構代扣繳，由經辦機構按月從其醫療保險個人賬戶中扣繳6元;二是一次性繳費，每年7月30日前直接到當地中華保險公司或各參保地社保經辦機構補充醫療保險窗口繳費。
(三)待遇內容。
肇慶市補充醫療保險參保人員，符合享受基本醫療保險統籌基金支付待遇條件和補充醫療保險條件的，可以享受兩次補償，2014年度最高支付額為35萬元。
1.一次補償。城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付12萬以上，并符合基本醫療保險政策規定的醫療費用由補充醫療保險承保公司按與職工醫保相同的比例支付。每一被保險人每一保險年度累計最高支付額為30萬元。
2.二次補償。符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付和補充醫療保險一次補償支付范圍的個人自付費用(不含起付標準，即共付段個人自付部分的費用)，年度內累計超過5000元以上部分，由補充醫療保險承保公司年按80%支付，每一被保險人每一保險年度最高支付額為5萬元。
(四)舉例說明。
某在職參保人參加了補充醫療保險，因惡性腫瘤在本市三級醫院第一次住院，發生了200700元的醫療費用，其中自費和部分自費費用共700元，基本醫療保險起付標準：1100元，基本醫療保險共付段個人自付：13333.33元，基本醫療保險統籌基金支付額：120000元。那么補充醫療保一次補償險共付段個人自付：6556.67元，補充醫療保險一次支付額：(200700-700-1100-120000-13333.33)×90%=59010元，補充醫療保險二次支付額：(13333.33+6556.67-5000)×80%=11912元。
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