我國醫保不報銷的7種意外傷害

時間：2024-08-27 00:45:48 醫療保險我要投稿

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我國醫保不報銷的7種意外傷害

　　7種意外傷害醫保不報銷

我國醫保不報銷的7種意外傷害

　　機動車道路交通事故等7種意外傷害醫療費不能報銷。人社部門發布《社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》，規定了意外傷害醫療費是否報銷的各種情形，以及申報流程、報銷標準等，其中少年兒童和大學生的門診意外傷害醫療費，每個年度最高可報銷2000元。

　　4種意外傷害可報銷

　　根據《辦法》，參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用，可納入社會醫療保險報銷范圍：一是參保人在無責任人情況下發生的意外傷害;二是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的。

　　交通事故傷害不能報銷

　　如果參保人發生的意外傷害符合上述規定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫療費用不予報銷：一是除以上規定第三、四項外，應當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應當由公共衛生負擔的;七是在境外發生的醫療費用。

　　6種醫療費回所屬地報銷

　　新政還規定了需要到參保所屬地社保經辦機構辦理意外傷害報銷手續的情形：少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用;在異地發生的;經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，責任人按有關法律法規先行賠償后，由參保人承擔責任部分的;因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的;欠費補報的。

　　此外，參保人發生意外傷害，自事故發生之日起1年內未提出待遇支付申請的，社會保險經辦機構不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關部門證明的除外。

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