2015上海市城鎮居民大病保險實施規定
關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知
滬人社醫發〔2015〕5號
市醫療保險事業管理中心、各區縣人力資源和社會保障局(醫療保險辦公室)、各定點醫療機構、相關商業保險機構：
根據《關于印發〈上海市城鄉居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發改醫改〔2014〕2號，以下簡稱《試行辦法》)的要求，為保證本市城鎮居民大病保險(以下簡稱“居民大病保險”)的實施，現將有關事項通知如下：
一、適用范圍
參加本市城鎮居民基本醫療保險、享受居民大病保險待遇的參保人員適用本通知(以下簡稱“參保居民”)。
二、居民大病保險的經辦機構
(一)市醫療保險事業管理中心(以下簡稱市醫保中心)受市人力資源和社會保障局(市醫療保險辦公室)(以下簡稱市人社局(市醫保辦))委托，通過市政府采購中心進行公開招標，確定承辦居民大病保險的商業保險機構;并由市醫保中心與商業保險機構簽訂居民大病保險委托合同，采用購買服務的方式實施居民大病保險。
(二)參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險醫療費用報銷的定點經辦機構;一旦選定，年度內原則上不要更改。
三、居民大病保險的保障待遇
(一)根據《試行辦法》的規定，居民大病保險包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)。
2015年9月1日起，本市高等院校在校學生患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，一并納入居民大病保險范圍。
(二)參保居民患上述大病，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。
(三)居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫療保險門診大病的有關規定。
四、居民大病保險的報銷憑證
(一)參保居民(不含高等院校在校學生)申請辦理居民大病保險報銷手續時，應當提供以下材料：
1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會保障卡》(或《社會保障卡(醫療保險專用)》);
2.符合本市醫療保險規定的醫療費用收據或本市城鎮居民基本醫療保險報銷結算單;
3.門急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;
4.年度首次申請時需提供與社區衛生服務中心或社區家庭醫生建立簽約服務關系的協議書;
5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的`同時，還應當提供被委托人的身份證。
(二)高等院校在校學生申請辦理居民大病保險報銷手續時，應當提供以下材料：
1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證;
2.醫療保障住院結算憑證;
3.符合本市醫療保險規定的醫療費用收據或本市城鎮居民基本醫療保險報銷結算單;
4.門急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;
5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證。
五、居民大病保險的報銷流程
(一)參保居民發生大病醫療費用后，應在醫療費用收據開具之日起的六個月內到本人選定的商業保險機構申請報銷大病醫療費用，并提供相應的材料。
(二)商業保險機構受理申請后，按照本市居民大病保險的有關規定對醫療費用進行審核。
(三)商業保險機構在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算及報銷款支付。報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。
六、居民大病保險的費用結算與撥付
(一)醫療費用的結算
1.商業保險機構應按月匯總居民大病保險報銷費用，填寫費用結算表和結算申報表，生成計算機數據庫數據。
2.商業保險機構于每月的1日至10日，持上月醫療費用結算表、結算申報表以及計算機數據庫數據，向市醫保中心申請結算。
3.市醫保中心根據上海市城鎮居民基本醫療保險的有關規定，對商業保險機構申報結算費用進行審核，經審核不符合規定的費用不予支付;符合規定的費用在每月月底前予以撥付。
(二)服務費用的結算
商業保險機構根據全年考核后的實際報銷情況，于次年第一季度填報上海市城鎮居民大病保險服務費用撥付結算申請表，經市醫保中心進行審核后，在10個工作日內向其撥付服務費用。
(三)上述用于購買居民大病保險的資金，按照財政部、人力資源社會保障部、衛生計生委、保監會《關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)的規定，從城鎮居民基本醫療保險基金中列支。
(四)市醫保中心負責制定居民大病保險經辦考核辦法，對商業保險機構承辦居民大病保險進行日常考核與年度考核;考核結果與服務費用的結算掛鉤。
七、其他
(一)參保居民申請享受居民大病保險待遇的，應同時符合享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇條件。
(二)商業保險機構受理居民大病保險報銷申請的啟動時間為2015年1月30日。
(三)本通知自2015年1月30日起實施，有效期至2016年12月31日。
對2014年7月1日至本文件實施之日期間發生的費用，符合本市居民大病保險范圍的，可按本文件規定報銷。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
2015年1月16日
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