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2016城鄉醫保“大統” 管理體制
城鄉醫保“大統” 管理體制 政策制定權待定
十八屆三中全會提出，整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度。日前國務院出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的六統一。
不過此次城鄉居民醫保的整合，更多是政策層面的，而非職責整合。
“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務效能。”人社部醫療保險司居民處處長王芳琳向《中國經營報》記者解讀時表示。
關于醫保整合的路徑，近些年學界探討頗多。在專家看來，此次制度整合，向全民享受同等醫保待遇又邁進了一步。
這也意味著，新醫改任務中實現醫保制度框架基本統一的目標更加可期。
適當提高個人繳費比重
個人繳費比重提高，是此次城鄉醫保整合后，社會各界關注的焦點。
《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
實際上，從2003年新農合、2007年城鎮居民醫保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助逐年提高，不過個人繳費比例有所下降。
以新農合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農合籌資水平提高到500元，其中個人繳費120元，占比下降到24%(實際不足120元，因此實際占比更低)。
“社會保障制度，是一種收入再分配的機制，遵循互助共濟的原則，大家都出錢，誰生病誰使用。所以不能簡單理解為提高繳費，增加百姓負擔。醫保待遇取決于籌資水平，適度提高個人繳費，一是考慮制度的可持續性，二是醫保待遇提高，老百姓受益。”針對《意見》出臺后， “所有人要提高醫保繳費”的說法，國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非向記者解釋。
事實上，城鄉居民醫保制度建立以來，我國財政補助的水平基本占到80%。在學界看來，長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉居民醫保制度的可持續發展。
“合理體現醫保個人繳費責任，有助于回歸城鄉居民醫保的社會保險屬性。”中國醫療保險研究會副會長吳光表示，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。
據了解，城鄉醫保整合后，政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
記者注意到，《意見》除提出堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式外，還鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉醫保基金給予扶持或資助。
這是否意味著，在醫保基金支出壓力巨大的情況下，社會資金將發揮更多作用?顧雪非認為，目前政府的態度仍是“鼓勵”，擴大籌資來源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。
據記者了解，目前城鎮居民醫保和新農合兩項制度的籌資渠道，主要是財政補助和個人繳費，但也有部分地區，如東部部分經濟發達地區的鄉鎮村免除個人繳費，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫保基金是由當地煤炭等企業資助的。
但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統計口徑中，集體、單位或社會經濟組織的扶持或資助的醫保基金并未單獨統計，仍然按照個人繳費計算。
顧雪非還特別向記者強調，貧困人群是不用繳費的。“醫療救助是針對城鄉困難人群的制度設計，除了為低保、特困供養人群繳納保費，還有高出普通人群的報銷償付，這項制度發揮‘兜底’作用，目前救助對象已擴大到低收入和因病返貧人群。”
市(地)級統籌 仍強調分級管理
統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。
《意見》提出，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
“這有利于提高醫保基金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，參保規模越大，基金的抗風險能力越強。當然，還需通過支付制度改革、加強醫療服務監管等方式，控制醫療費用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉居民醫保統籌，可以提高醫保基金的“共濟”能力。
“現在都是財政專戶，將來城鄉居民醫保基金都會合在一起。”王芳琳表示。
“城鄉居民醫保一開始便是多渠道籌資機制，政府補助和個人繳費相結合。兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設的，管理、經辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統一制度，統一管理，基金池子做大了，醫保抗風險和綜合保障能力就會更強。”王芳琳說。
整合的一個條件，是提高城鄉居民醫保統籌層次。這也是近些年學界呼吁較多的一個問題。
《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。
“市級統籌的好處是，有利于對市級醫療機構的監管。”顧雪非說。
我國城鄉醫保的統籌層次較低，以新農合為例，主要為縣級統籌，目前有2000多個統籌單位。
“提高統籌層次，意味著過去在縣與縣之間就醫的行為不再視為異地就醫，老百姓的看病、報銷更加便利。但縣級醫院使用醫保基金的情況誰來監管?”顧雪非認為，醫保基金單純提升到市(地)級統籌后，縣里如果沒有管理的責任，也就缺乏控費的動力。
也因為此，在提高統籌層次的同時，《意見》還特別強調，要加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
“說白了，醫保基金能多年來高位運行而未‘穿底’，是縣級基金管理機構和縣內醫院‘博弈’的結果。”顧雪非坦言。
但縣際之間的經濟情況、醫療資源分布情況畢竟不同，醫療資源豐富、收入較高的縣可能會更多使用醫保基金。這就意味著，醫保基金統籌層次提高到地(市)級后，對其統籌基金的能力提出了更高要求。
“要建立風險調整機制，做好資金再分配，比如依據老齡化、經濟情況等再分配醫保基金。”顧雪非認為，醫保還有很多精細化的設計，同時提高管理能力。
錢由誰管仍未定
不過記者注意到，此次《意見》以及官方的解讀中，仍有兩個問題并未明確提及：一個是整合后城鄉基本醫保基金的錢由哪個部門來管理;另一個是大的政策制定由哪個部門來負責。
“這是城鄉居民醫保整合中，兩個比較難確定的問題，所以本次整合《意見》中也沒有提及。”一位不愿具名的社保專家坦言。
實際上，部門歸屬問題，也是三大醫保整合遲遲未能如期實現的一個主要因素。
2013年，國務院辦公廳發布的“關于實施《國務院機構改革和職能轉變方案》中，提出在2013年6月底前，完成城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合的職責整合，由中央編辦牽頭。
但近3年過去了，這一任務的推進情況仍是未知數。彼時，在學界看來，整合后管理權難定奪是不可回避的問題。
不過，城鄉居民醫保實現了政策和制度整合后，下一步“三保合一”應該是百姓樂見的。
“下一步如何改革，還沒有明確的說法。”一位接近國家衛計委層面的專家表示。
事實上，在地方層面，已有省份在城鄉醫保整合上，也首先選擇“政策性整合”，如福建。
2015年1月，福建省發布城鄉居民醫保整合方案，在各統籌區內實行“城鄉居民基本醫保政策統一”。
在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”;在執行層面，統一參保登記、統一繳費標準、統一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統一待遇水平、統一結算辦法等。
還有一個問題也備受關注，就是如何統一醫保目錄。按照《意見》的要求，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。
但實際上，城鄉醫保的用藥范圍和報銷范圍差別較大。山東是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一。以山東濰坊臨朐縣林鎮東洼子村為例，城鄉醫保整合后，村民醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種。
再比如南京。南京人社局網站2015年發布的數據稱，城鎮居民醫保藥品2782種，新農合藥品約1000種。
吳光表示，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本實行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
而是否應該就高的問題，也有專家提出了不同意見。前述不愿具名的社保專家認為：“基本醫保是解決生病人的醫療保障問題，而不是高收入人群，收窄目錄，但將保障水平提高到理想水平，更能解決制度公平問題。”
該專家認為，統一醫保目錄將是此次整合中最難解決的問題。
據了解，城鎮居民醫保沒有自己單獨的報銷目錄，和城鎮職工是一致的。
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