2016江蘇油田職工基本醫療保險辦法全文
醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。以下YJBYS小編為大家整理了2016江蘇油田職工基本醫療保險辦法全文,歡迎閱讀!
2016江蘇油田職工基本醫療保險辦法全文
第一章 - 總則
第一條 為保障職工基本醫療，建立、完善醫療保險體系，根據國家執行統一的醫療保險政策要求，結合油田實際，制定本辦法。
第二條 建立統籌基金與個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，保障職工基本醫療的需要。
第三條 本辦法適用于參加江蘇油田職工醫療保險的職工及離退休人員。
第二章 - 基金籌集
第四條 醫療保險費由單位和職工個人共同繳納。
第五條 基本醫療保險費單位按職工工資總額的8%繳納，職工按本人繳費基數的2%繳納。大病醫療救助金單位按職工工資總額的1%繳納，在職和退休人員按6元/月繳納。
第六條 參保單位和職工應按時足額繳納醫療保險費，欠繳和逾期未繳醫療保險費的，油田社會保險經辦機構將停止該單位職工的醫療保險待遇;在此期間發生的.醫療費用由所在單位按醫保政策核報，待補繳齊后到油田社會保險經辦機構按規定結算。
第三章 - 統籌基金與個人賬戶
第七條 參保單位和職工共同繳納的基本醫療保險費，按照統賬結合的原則分別建立統籌基金和個人賬戶，統籌基金包括職工基本醫療保險基金和大病醫療救助基金。
第八條 個人賬戶按不同的年齡段具體劃入比例為：
35周歲以下(含35周歲)按本人繳費基數的3.5%劃入;
36—45周歲按繳費基數的4.5%劃入;
46周歲以上(含46周歲)至退休按繳費基數的6%劃入;
退休人員按本人上年養老金的5.5%劃入;
離休人員按本人上年養老金的6%劃入。
第九條 個人賬戶主要用于支付門診醫療費用，可以結轉使用和繼承。
第十條 統籌基金主要用于支付住院醫療費用以及門診特殊病種的醫療費用。
第四章 - 費用結算
第十一條 基本醫療保險藥品、診療及服務項目等三個目錄按揚州市規定的范圍和標準執行。
第十二條 參保人員患病門診，應到定點醫療機構就診，其發生的醫療費用由個人賬戶支付，不足支付時，由個人自付。
第十三條 參保人員住院起付標準一級醫院為400元、二級醫院為600元、三級醫院為800元，轉外醫院為1200元;參保人員患病住院，個人自付達到起付標準以上時，符合政策范圍的住院費用由統籌基金支付;
起付標準以上至60000元部分，個人自付比例分別為：一級醫院8%、二級醫院12%、三級醫院14%、轉外醫院15%，退休人員起付標準與在職人員相同，個人住院自付比例按在職人員自付比例的70%計算，所需資金由基本醫療保險基金支付。
60000元以上部分，個人自付比例分別為：一級醫院8%、二級醫院12%、三級醫院14%、轉外醫院15%，退休人員自付比例與在職人員相同，所需資金由大病醫療救助基金支付。
第十四條 職工基本醫療保險門診特殊病種暫定以下種類：
一類：惡性腫瘤 、血透(腹膜透析或灌流術血液凈化)、血友病及肝、腎器官移植。
二類：慢性肝炎和肝硬化(失代償期)、精神分裂癥和情感性精神障礙、高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、肝、神經并發癥之一者)、系統性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、慢性腎功能不全、冠心病、中風后遺癥、類風濕性關節炎、帕金森氏病及綜合癥、肺結核、阿爾茨海默氏癥。
門診特殊病種的起付標準均為500元，具體報銷辦法：一類門診特殊病種費用的報銷辦法類同住院;二類門診特殊病種費用在規定的藥品和診療項目政策范圍內報銷80%，一個醫保結算年度內基本醫療保險統籌基金最高補助限額為3000元。
第十五條 職工在揚州友好醫院就診時發生的醫療費，個人賬戶支付部分由職工直接與醫院結算;統籌基金支付部分，由油田社會保險經辦機構按月與醫院結算。在其他定點醫院就診發生的醫療費，先由個人墊付，憑正規發票和就診醫院提供的病歷、住院費用清單、出院記錄、檢查、化驗報告單、轉院的提供轉診證明等，經油田社會保險經辦機構審核后報銷。
第五章 - 附則
第十六條 職工基本醫療保險繳費工資基數與職工養老保險基數同步調整執行。
第十七條 傳染病報銷辦法按本辦法規定執行。
第十八條 已故離休人員無工作、無固定收入的配偶，統一參加油田職工基本醫療保險，按本人上年養老金為繳費基數建立個人賬戶，享受油田退休人員同等的醫療保險待遇。
第十九條 原辦法與本辦法不一致的，按本辦法執行。如遇國家政策調整，按國家政策規定執行。
第二十條 本通知自二○一六年七月一日起實施。
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