醫院醫療事故鑒定申請書

醫院醫療事故鑒定申請書

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

　　被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　此致

　　×××衛生局

　　申請人：×××

　　××年××月××日

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