2017工傷認定申請表范本
工傷認定申請表出自《工傷保險條例》的規定，是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料。工傷認定申請表樣式基本統一，由勞動和社會保障部制定。下面是小編整理的2017工傷認定申請表范本，歡迎大家查閱!
2017工傷認定申請表范本
【工傷認定申請指南】
辦理條件
(一)職工有下列情形之一的，可以申請工傷認定
1. 在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;
2. 工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3. 在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
4. 患職業病的;
5. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;
6. 在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;
7. 在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;
8. 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
9. 職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。
10. 法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形
辦理材料
(一)用人單位申報工傷認定需提交的材料
1.《工傷認定申請表》1式2份。(附件1)
2.《勞動合同書》復印件1份;無勞動合同書的提供與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)、人事關系的其他證明材料;屬勞務派遣的，需提供勞務派遣合同和勞務派遣協議、用工單位的工傷事故證明材料。
3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)復印件1份;屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公X機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料。
4.受傷害職工的身份證復印件1份。
5.受傷害職工的原始病歷及住(入、出)院記錄復印件1份。
6.用人單位工商營業執照復印件(或事業單位組織機構代碼證復印件)1份。
7.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：
(1)因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公X機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機關證明或者其他有效證明;發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書;
(3)受到機動車事故傷害的，提交公X機關交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決;不屬于公X機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明;同時提供標注受傷害職工出發地、目的.地、事故發生地的簡易線路圖;
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明等相關申請工傷認定的材料;
(5)在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明;
(6)在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料;
(7)屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論;
(8)法律、法規、規章規定的其他材料。
(9)適用工傷認定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應提交《工傷認定簡易程序申請表》1式4份。(附件2)
(二)個人申報工傷認定需提交的材料
1.《工傷認定申請表》1式1份。
2.勞動合同書復印件1份;如無書面勞動合同，則提供其他與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料。
3.醫療機構出具的診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)復印件1份;屬于死亡事故的，應提供醫療機構或者公X機關的《居民死亡醫學證明書》和有關反映死亡事實的證明材料、醫院急救出診記錄。
4.用人單位工商營業執照復印件(事業單位組織機構代碼證復印件)或工商行政部門企業登記電腦咨詢單1份。
5.受傷害職工的身份證復印件1份。
6.受傷害職工的原始病歷復印件1份。
7. 2名以上事故現場目擊證人各自出據的書面證言，并附證人的身份證復印件。
8.有下列情形之一的，還應當提交相應的證明材料：
(1)因履行工作職責遭受到暴力傷害的，提交公X機關的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機關證明或者其他有效證明;發生事故下落不明需認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書;
(3)受到機動車事故傷害的，提交公X機關交通管理部門的證明;不屬于公X機關交通管理部門處理的，提交相關部門的證明;同時提供標注受傷害職工出發地、目的地、事故發生地的簡易線路圖;
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救記錄和死亡證明;
(5)在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的有效證明;
(6)在參加用人單位舉辦的文體活動中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動的相關證明材料;
(7)屬于因戰、因公負傷致殘的退役軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認結論;
(8)由傷亡職工近親屬提出工傷認定申請的，應當提交與傷亡職工有近親屬關系的有效證明;
(9)法律、法規、規章規定的其他材料