離院責任書

時間：2025-12-15 13:51:01 責任書

離院責任書

　　在社會一步步向前發展的今天，各種責任書頻頻出現，責任書是寫明責任、針對不同的部門的文書。那么相關的責任書到底是怎么制定的呢？以下是小編精心整理的離院責任書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

離院責任書

離院責任書1

　　姓名：_____________

　　性別：_____________

　　年齡：_____________

　　科別：_____________

　　床號：_____________

　　住院號：_____________

　　我于_____年____月____日入住_醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的`原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

　　3、猝死;

　　4、其它嚴重的不可預計的意外情況。

　　上述情況經本人及家屬、監護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

　　聯系電話：_____________

　　病員簽字：_____________

　　家屬與監護人簽字：_____________

　　與病員的關系：_____________

　　年月日時_____________

離院責任書2

　　科室：_____________

　　床號：_____________

　　姓名：_____________

　　診斷：_____________

　　我于___年___月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和健康，主管醫、護人員向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果。

　　例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

　　3、猝死;

　　4、其他嚴重的不可預計的`意外情況;

　　5、醫保及商業保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。

　　上述情況經本人及家屬、監護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與病室及醫院無關。特簽名為憑。

　　聯系電話：_____________

　　病員簽字：_____________

　　家屬及臨時監護人簽字：_____________

　　與病員的關系：_____________

　　年月日時_____________

離院責任書3

　　姓名：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　診斷：

　　我于20xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的`后果，例如：

　　1、院外意外傷害。

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等。

　　3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死；可能因外出而喪失最佳診療時機；原有治療取得的效果可能會喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

　　6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

　　上述情況經本人及家屬、監護人（年滿18周歲以上）考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無關。特簽字為憑。

　　聯系電話：

　　病員簽字：

　　家屬與監護人簽字：

　　與病員的關系：

　　主管醫生簽字：

　　年月日時

離院責任書4

　　姓名：xx

　　科室：xx

　　床號：xx

　　住院號：xx

　　診斷：

　　我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等;

　　3、病情變化，不能得到及時診治，出現嚴重并發癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時機;原有治療取得的效果可能會喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時發現，疾病注意事項不能及時告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的其他的無法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個人財物損失。

　　6、因患者離院造成的'各種醫療保險、商業保險、農村合作醫療等被拒絕報銷。

　　聯系電話：xxx

　　病員簽字：xxx

　　家屬與監護人簽字：xxx

　　與病員的關系：xxx

主管醫生簽字：xxx

xx年xx月xx日

離院責任書5

　　姓名：

　　科室：

　　床號：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　科別：

　　床號：

　　住院號：

　　我于xx年xx月xx日入住xx醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬宣傳了醫院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發生的后果，例如：

　　1、院外意外傷害；

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發癥、感染、出血等；

　　3、猝死；

　　4、其它嚴重的不可預計的`意外情況。

　　責任人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

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