（精品）醫院感染管理制度15篇
在不斷進步的社會中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。擬定制度需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家整理的醫院感染管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫院感染管理制度1
1.嚴格執行醫院感染管理制度與程序。
2.每月做好對室內環境、物體表面、工作人員手的采樣，細菌總數的檢測，并做好登記。
3.分管護士監督工作人員認真執行消毒隔離制度。
4.護士長督促檢查工勤人員做好清潔衛生和消毒隔離工作。
5.新入院者、第一次透析者、外院轉入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。
6.根據HCV,HBV陽性制度分機分區透析。
醫院感染管理制度2
一、氧氣必須符合衛生學標準。
二、嚴格執行消毒隔離制度，注意無菌操作。
三、無菌物品有效期內使用，一次性無菌醫療用品不得重復使用。
四、每次治療前后，艙內用詩樂消毒劑噴霧消毒，通風換氣。
五、治療室每日用臭氧發生器進行空氣消毒2次。
六、患者應配備專用衣服、鞋子，每個療程應更換1次。
七、氧艙體表隔天清潔消毒，遇污染隨時消毒。
八、對危重搶救的患者，有傷口或氣管切開者，入艙前應做徹底的.艙內消毒。傳染病患者及破傷風、氣性壞疽等特殊感染患者出艙后應嚴格終末消毒。
九、地面每天用500mg/l含氯消毒劑拖地板兩次；更衣室每天消毒1次；廁所每日打掃不少于2次，隨時保持清潔無臭味。每周對治療環境大掃除1次。
十、每月進行艙內空氣培養，空氣培養不達標時應及時查找原因，并落實整改措施，避免院內感染的發生。
醫院感染管理制度3
潔凈手術部的醫院感染管理達到除了一般手術室要求外，還需要注意以下要求：
一、嚴格執行20xx年《消毒技術規范》、《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》、《醫院感染管理規范》中的有關規定。
二、潔凈手術室的建筑應符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333-20xx》的要求。
三、布局合理，嚴格執行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區、標識明確，避免交叉污染。嚴格執行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。
四、環境管理
1、進入潔凈手術室清潔區、潔凈區域內的人員應通過各區域的緩沖區，應當設有明顯標識和屏障，各區域的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門。
2、醫務人員應在氣流的上風側進行無菌技術操作，有可能對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行。
3、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統排放，不可回風進入循環。
4、潔凈手術室溫度應在20oC～25oC；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調系統應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態，潔凈區對非潔凈區的靜壓差為10Pa；
5、室內物品精簡，位置相對固定，擺放規范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在精密儀器室，保證室內空氣的潔凈度。
6、每天早晨濕式擦抹手術物品，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。
7、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調系統應連續運行到清潔、消毒工作完成后，Ⅰ～Ⅱ級用房為完成后不短于20min，Ⅲ～Ⅳ級用房不短于30min。
7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作，一般可用長纖維材料或聚胺酯海綿。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把，并用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。
8、不同級別潔凈用房的清潔、消毒物品（拖布、抹布）、專用的清掃用品應分別設置，不應混用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作。拖布應使用片狀形式，用后應立即洗凈、消毒、烘干。每月對手術室內空氣潔凈度和物體表面進行細菌監測，及時分析、處理。
9、手術結束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，通過污染傳遞窗送入污物通道，并濕式清潔地面。用過物品濕式擦抹。手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，由專人收集并運送到指定地點。
五、人員管理
1、收發室設專人管理，嚴格控制入室人員。手術人員按“手術通知單”上名單，經專人核對后進入手術室。一臺手術參觀人員不得超過2人。潔凈手術部的現場工作人員數量宜符合GB
50333的要求。觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只允許參觀半限制區及經走廊參觀限制區，正在實施手術的手術間禁止參觀，并限制室內人員走動。
2、所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作規程。
3、進入手術室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發全部遮蓋，戴有吸附作用的手術口罩，覆蓋整個口鼻部。避免大聲說話交談。當手術衣被污染時，應及時更換。手術患者一律穿干凈病員服，經病人通道入室。設立對接車嚴格區分室內車、室外車，病員進出必須更換交換車。
4、進入潔凈手術部清潔區、無菌區內的人員應當更換手術部專用的產塵少的工作服；并更換手術室的專用鞋帽、口罩等。
5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室工作。
6、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程。
7、在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。
8、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動。
9、醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。
10、限制手術臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術區。病人應在麻醉準備間麻醉后送入潔凈手術室。
11、手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。
六、物品管理
1、手術室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛生部消毒技術規范》要求進行，并經中心供應室專業化處理，以確保消毒滅菌達標。
2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。
3、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。
4、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。
5、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；
6、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；
7、大件物品、儀器設備在半限制區內先進行清潔后才能進入潔凈區。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術室。手術室凈化系統停止運行期間，不允許把大件物品、儀器搬入手術室。
8、物品的滅菌過程：嚴格按照20xx年《醫療機構消毒技術規范》執行，有滅菌效果監測的措施。
9、無菌物品的存放：嚴格按照《消毒技術規范》執行。應分類放置于潔凈區的不銹鋼架子，順序發放使用。有專人負責定期檢查無菌物品的滅菌標識、滅菌日期、有效期、包裝的完好性及執行者的簽名。護士長及質量控制人員定期檢查其工作。
10、無菌物品的使用：應以保持其無菌性和完整性的方式打開、配置和傳遞。無菌物品應直接由刷手人員取出或安全的放置于無菌區內。無菌物品一經打開必須保持其在視野范圍內，確保其無菌性。
11、清潔物品與污染物品：兩者的流向應嚴格區分，污染物品應嚴格按照國家有關規定分類處理。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。
12、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。
13、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。
14、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
15、手術敷料應采用不脫落纖維與塵粒的織品。
七、日常管理
1、對潔凈區域的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染應隨時清潔。對潔凈區域內回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，每周徹底清潔，若有污染應隨時清潔。
2、潔凈手術部的'凈化系統應在手術前30min開啟，術前的風速、壓力、濕度等指標應符合GB50333中關于手術級別的要求，術前應有相關數據記錄。
3、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續運轉15min后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一臺手術。過濾致病性氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。熱交換器機組散熱器應當每周進行自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和內部濾芯清潔。
4、特殊感染手術的消毒與管理
應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便合理安排手術。特殊感染手術應在專用負壓手術間進行，手術間掛隔離標志，前緩沖室備有專用消毒用品及浸泡桶，門口備隔離（防護）服、防護口罩、手套、鞋套等。
八、質量監測
1、潔凈手術室投入運行前，應當經有資質的工程師質檢部門進行綜合性能評定，并作為手術室基礎資料存檔。
2、潔凈手術室日常實行動態監測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規定。
3、每天可通過凈化自控系統進行機組監控記錄，發現問題及時解決。
4、每月對各非潔凈區域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發現問題及時解決。
5、每月對各級別潔凈手術室手術室至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。每月測噪音、溫濕度、空氣、物表、手培養監測后記錄在案。
6、每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，監控并記錄。
7、每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監測并記錄。
九、潔凈手術室消毒隔離制度
一、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，做到潔污分開、人流物流分流的原則。
二、凡進入手術部的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。
三、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。
四、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。
五、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。
六、手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。
七、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。
八、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
九、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據其效能定期檢測。
十、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。
十一、手術部清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛生制度。
十二、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。
十三、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。
十四、手術部工作人員必須按照標準預防措施作好個人防護。
十五、所有手術后的垃圾，必須按照《蕪湖市中醫醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。
醫院感染管理制度4
制定目的及意義
一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。
二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。
三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。
四、負責醫院人員的業務培訓。
五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。
六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。
七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。
八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。
九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。
十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。
各科室人員職責
一、負責發現和報告感染病例。
二、熟練掌握醫院感染診斷標準。
三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。
四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。
五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。
六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。
七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。
八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的'貫徹與落實，及時反饋有關信息。
九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。
十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。
十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。
十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。
醫院感染管理小組職責
一、負責本院感染管理的各項工作，根據本院感染的特點，制定管理制度并組織實施。
二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告，并積極協助調查。
三、監督檢查本院抗感染藥物使用情況。
四、組織本院預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、督促本院人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、做好對鄉村醫生衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。
普通病房消毒隔離制度
普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、醫護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。
二、按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。
八、加強各類設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。
九、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。
十二、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。
十四、嚴格執行陪護及探視制度，防止醫院內交叉感染。
抗生素應用的管理制度
一、成立合理用藥領導小組，原則上由全院人員參加。
二、隨機抽查病歷、處方，查有無濫用抗生素的現象，力爭控制使用率在80以下。
三、組織醫務人員學習抗生素的使用原則及配伍禁忌。
四、藥劑科建立抗生素管理制度，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。
醫院感染流行、暴發的報告與控制制度
一、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，經治醫師必須及時報告本科醫院感染管理小組，于24小時內報告上級主管部門，并協助調查，執行控制措施，并立即采取隔離措施。
二、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。
臨床科室醫院感染管理制度
一、按照消毒技術規范嚴格執行無菌技術操作。
二、發現感染病例，24小時內上報醫院感染管理小組，有暴發流行趨勢時應隨時報告。
三、嚴格執行醫療廢物管理制度，醫療垃圾應當及時分類收集并進行無害化處理。
四、合理應用抗生素。力爭控制在80%以下。
五、出現輸液反應，應及時上報醫院感染管理小組。
六、執行標準化預防，做好雙向保護，有被銳器刺傷后要立即處理，并報防保科備案。
醫院感染管理制度5
一、醫院感染病例監測
根據《醫院感染監測規范》要求，醫院必須對住院病人進行醫院感染病例監測，以及時掌握本院醫院感染發病率、高發部位、高發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染預防及控制提供科學依據。
（一）常規監測
1、各臨床科室感染監控小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測；醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。
2、對醫院感染散發病例，明確診斷者，由臨床醫師24小時內通過醫院感染監測系統填寫“醫院感染病例上報卡”上報到感控科。
3、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科醫院感染監控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規定進行報告。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
5、針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。
6、感控科及各臨床科室監控醫生每年聯合進行一次醫院感染現患率調查。
（二）目標性監測：針對醫院感染的重點部門、重點人群與高風險因素的監測。
1、泌尿系插管相關泌尿系感染的目標性監測。（見泌尿系插管相關泌尿系感染的監測方案）
2、血管導管相關血流感染的.監測。（見血管導管相關血流感染的監測方案）
3、醫院內肺炎及呼吸機相關性肺炎的監測。（見呼吸機相關肺炎的監測方案）
4、外科Ⅰ類手術切口的目標性監測。（見手術部位感染監測方案）
5、皮膚軟組織感染監測。（見監測方案）
6、多重耐藥菌的監測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。
二、消毒滅菌效果監測
1、生物學監測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；
使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監測一次，滅菌劑每月監測一次。
2、化學監測：根據化學消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應每日用前監測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監測一次。使用時間≤14天，每月生物監測一次。（內鏡室按照相關規范執行）
3、消毒供應中心消毒與滅菌效果監測
必須按照《醫院消毒供應中心消毒及滅菌效果監測標準》的要求與方法和質量控制過程，進行工藝、物理、化學監測、生物監測并具有可追溯要求。
3.1清洗質量的監測，包括日常監測和定期監測。（每月隨機抽查器械包＞三個）
3.2滅菌質量的監測：采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行。
3.3壓力蒸汽滅菌效果的監測：包括物理監測法、化學監測法、生物監測法、B-D實驗。
3.4質量控制過程的記錄具有可追溯性。
4、紫外線消毒監測
必須進行日常監測及紫外線燈管照射強度監測和生物監測：
4.1日常監測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。
4.2紫外線燈管照射強度監測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。
4.3生物學監測：重點科室定期進行消毒后環境空氣培養；普通科室必要時進行。
5、內窺鏡的監測
5.1各種消毒后的內窺鏡及其它消毒物品，應每季度進行生物學監測；內鏡數量少于等于5條，應每次全部監測；多于5條的，每次監測數量應不低于5條。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數≤20CFU/件，不能檢出致病菌。
5.2各種滅菌后的內窺鏡、滅菌物品，每月進行監測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監測。
5.3內鏡清洗漂洗用水的監測：必要時監測。消毒內鏡器械沖(清)洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。
6、血液凈化系統監測
每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養，應當在透析液進入透析器的位置收集標本。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再復查。標準值為：透析器液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數必須≤100cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結果。透析液及用水內毒素監測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內毒素含量不能超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結果。透析用水的化學污染物監測至少每年一次。
三、重點部門醫院感染的監測
每季度對手術室、重癥監護病房、產房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內鏡室、消毒供應室、介入導管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環境衛生學監測。當懷疑醫院感染流行及感染與環境衛生因素有關時，應及時進行相關環境監測。
四、醫院污水監測
醫用污水處理系統有專人進行監測，排放標準符合《醫院污水排放標準GBJ48-83》。糞大腸菌群數1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監測）不得檢出。
五、醫院布草監測
清潔區室內:空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。
2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數≤10 cfu/cm，霉菌計數≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監測一次，特殊情況即刻）
醫院感染管理制度6
一、院感的定義
醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。
二、醫務人員在院感管理中的.主要職責
1、嚴格執行無菌技術操作規程。
2、掌握抗生素的使用原則，做到合理應用。
3、掌握醫院感染診斷標準。
4、發現醫院感染病例，及時上報感染管理部門。
5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
三、無菌技術操作原則
1、環境要清潔，采用濕式清掃，并每日用紫外線消毒。
2、進行無菌操作時，帽子要把全部頭發蓋住，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、無菌物品與非無菌物品分別放置。無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方，不可久露于空氣中并定期檢查。
4、取無菌物品時，必須使用無菌持物鉗。凡未經消毒的手和物品，不可觸及和跨越無菌區。
無菌物品取出后，雖未動用，但亦不能放回原處。
5、執行無菌操作的地方要寬闊，不可過于狹窄，以防無菌物品被污染。
擴展資料培訓主要內容包括血液透析醫院感染管理基本要求、監測內容和方法、感染預防與控制，口腔科器械清洗消毒滅菌方法、診療過程中感染防控、牙科綜合治療臺水質控制，手術部位感染的概念、概況、防控要點等。重點科室、重點環節的管理是醫療安全的重要保證，通過培訓，強化各相關科室醫務人員的醫院感染防控意識，拓寬大家的感控思路，為進一步規范操作、保護患者安全以及消除醫院感染隱患奠定基礎。
醫院感染管理制度7
一、設清潔區（血液儲存）、潛在污染區（辦公區）
二、臨床用血管理應嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。
三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須規范洗手。一旦發生皮膚刺傷，應立即處理，并及時報告醫院感染管理科。
四、儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病菌和霉菌。
五、保持室內環境清潔，定期對工作臺面、桌面用消毒液擦拭消毒。室內地面每天濕式拖地一次。每周對環境進行一次徹底消毒。
六、工作人員必須做好自我防護，上崗前應查體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。
七、每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣以及儲血冰箱的
生物實驗室醫院感染管理制度
根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》結合本院檢驗科實一、個人防護
1．進入實驗室前要摘除首飾，修剪指甲，以免刺破手套。長發應束在腦后，禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。
2．實驗室工作區不允許吃、喝、化妝，禁止在實驗室工作區內的任何地方貯存食品及飲料。
二、洗手
1.實驗室工作人員在實際或可能接觸了血液、體液或其他污染材料后，即使戴有手套也應立即規范洗手或手消毒。
2.摘除手套后、使用衛生間前后、離開實驗室前、應例行洗手。 3.對消毒劑過敏的人員，可使用速干手消毒劑。
4.洗手池專用，不得用于他用。在不方便用洗手池洗手時，可用基于乙醇的無水皮膚消毒液。
5.當實驗過程可能涉及到直接或意外接觸到血液、有傳染性的材料等，必須要戴上合適的手套，脫手套后必須洗手。
6.實驗人員在操作完有感染性的材料時，離開實驗室工作區之前必須進行規范洗手。
7.每日工作完畢，所有操作臺面、加樣槍、試管架必須擦拭、消毒。
三、操作規則
1.所有樣本、培養物均可能有傳染性，操作時均應帶手套。在認為手套已被污染時應脫掉手套，立即洗凈雙手，再更換新手套。膚。不得帶手套離開實驗室或在實驗室來回走動。
3.禁止用嘴吸液。實驗材料禁止放入口內。禁止舔標簽。 4.所有樣本、培養物和廢棄物應高壓蒸汽滅菌處理。
5.任何使形成氣溶膠的危險性上升的操作都必須在生物安全柜內進行，有害氣溶膠不得直接排放。
6.應盡可能減少使用利器和盡量使用替代品。包括針頭、玻片在
內的利器應在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器應在內容物達到四分之三前置換。
7.所有濺出事件、意外事故和明顯或潛在的暴露于感染性材料，都必須向實驗室負責人報告，此類事故的書面材料應存檔。
8.實驗室應保持整潔，當潛在的危險物濺出或一天的工作結束后，工作臺表面應清潔消毒。
9.所有棄置的實驗室生物樣本、培養物和被污染的廢棄物在從實驗中取走之前，高壓蒸汽滅菌。
病理性醫療廢物管理制度
與有關人員的防護
按照《醫療廢物管理條例》和有關規定特制定本制度。
驗動物尸體等，如手術及其他診療過程中產生的人體組織、器官等；醫學實驗動物的組織、尸體等；病理切片后廢棄的人體組織、器官等。
二、病理性醫療廢物應存放專用的容器內，容器或包裝應堅固、防滲漏，在盛裝病理性醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或容器進行認真檢查，確保無破損、無滲漏或其他缺陷。
三、病理性廢棄物不得和其他廢物混放、混收。放入包裝物和容器內的病理性廢物不得再次取出。
四、盛裝病理性醫療廢物的每個包裝物、容器外面應有“病理性廢物”標示。
五、確定廢棄的病理組織，應事先通知醫療廢物暫存處工作人員，科室將密閉保存的病理性廢物按指定路線和要求送至醫療廢物暫存處，并與現場工作人員認真交接和登記，暫存處工作人員收到病理性醫療廢物后立即通知泰安市醫療廢物集中處理中心，在最短的時間內將廢物運走以得到及時處理。
六、將盛放病理性廢物的容器用1000m/L的.含氯消毒液浸泡30分鐘，然后沖刷、清潔，晾干備用，將盛放病理性廢物后的櫥柜，用1000m/L的含氯消毒液認真擦拭或噴灑消毒30分鐘后沖刷清潔，打開櫥門通風晾干備用。
七、凡是病理性組織接觸到的污物，一律放置防滲漏的黃色醫療廢物包裝袋內，3/4滿封口，處理方法同廢棄的病理組織。
八、接觸病理性組織和處理病理性組織的工作人員，應戴帽子、護面罩，操作完畢認真洗手和手消毒。
九、檢驗科在醫院感染管理中的職責
1、制定正確的采（收）集、運送和處理標本的準則，并指導應用于臨床。
2、及時處理送檢標本，嚴格質量控制，提高微生物陽性的檢出率。 3、嚴格按照我院制定的《檢驗科醫院感染管理制度》，認真確保實驗室操作的準確性和安全性。
4、負責醫院感染微生物、消毒、滅菌效果和環境衛生學檢測并及時做出報告。
5、負責臨床科室醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，并與藥劑科配合，每季度公布一次我院細菌耐藥情況以及抗菌藥物臨床使用建議。
6、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關的檢測工作。
醫院感染管理制度8
1、院感辦應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物生物檢測率>50%。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3、診斷明確的感染病例，應于24小時內認真填報“醫院感染病例報告卡”報告院感辦，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內寫醫院感染疾病名稱。
4、感控科應每月月進行歸類整理，并將結果反饋相關部門。
5、確診為傳染病的'醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向院感辦報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施；確定為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》進行上報。
醫院感染管理制度9
(一)醫院感染概述
1. 醫院感染的概念
醫院感染，也稱為醫院內獲得性感染或醫療保健相關感染，是指住院病例在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
2. 醫院感染的種類
醫院感染的分類方法有很多種。如果根據醫院感染發生的部位不同，可將醫院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關節、生殖道、中樞神經系統、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
根據醫院感染發生部位的不同，可將醫院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術切口感染、血液感染等。
其中，呼吸道發生的醫院感染病例,占全部醫院感染病人的半數以上，表明呼吸道在醫院感染中具有高發的普遍特性,在醫療過程中要注意加強對這些部位保護,做好預防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。
可采取的措施有：保持病室內空氣潔凈新鮮,提高機體防御能力,保護和隔離易感者;加強空氣和醫療器械的消毒滅菌處理,及時隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內人員流動。
尿道感染主要是細菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫院的泌尿道感染與導尿有關，無菌操作不嚴格,導致導尿管污染或將尿道外口周圍細菌植入膀胱;長期留置導尿管,留置時間越長,感染率越高。
因此,消毒和無菌操作應達到規范化、標準化。根據感染人群的不同可分為病人發生的感染和醫務人員感染等;根據引起醫院感染病原體來源的不同進行分類,將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。
內源性的醫院感染又稱自身醫院感染,是指在醫院內由于各種原因,病人遭受其本身固有細菌侵襲而發生的感染。外源性的醫院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫院內非本人自身存在的各種病原體侵襲而發生的感染。
3. 醫院感染的發生原因
主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴格;③院內交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領導缺乏重視。
4. 醫院感染的判斷標準
下列情況屬于醫院感染：
①無明確潛伏期的感染，入院48小時后發生的感染為醫院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染;
②本次感染直接與上次住院有關;
③在原有感染基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;
④新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染;
⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染;
⑥醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。
下列情況不屬于醫院感染：
①皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現;
②由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現;
③新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;
④患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。
5. 醫院感染的特點
(1)醫院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫院感染的主要致病菌。
(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環節：減少不合理的抗生素處方;加強環境衛生控制;監測耐藥菌株抗性的發展趨勢。
(3)污染環節多，控制難度大：醫院作為一個特殊的環境，在從事醫療、預防、保健等工作過程中，會產生大量醫療廢水、廢氣和醫療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。
(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調查發現，隨著患者年齡的增大和住院天數的延長，醫院感染病死率增高。我們認為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數延長及感染機會增加有關。
6. 醫院感染的危害性
①延長住院期限，增加費用;②加重病情，增加病死率;③擴大傳播。醫院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫院中工作人員的感染問題比較嚴重，如乙型肝炎、肺結核、SARS等。據相關統計顯示，接觸血液機會高的科室如外科、檢驗科、口腔科，乙型肝炎感染率高達30%～50%。
(二)我國醫院感染管理的現狀、發展及監測的.常用指標
1. 我國醫院感染管理的現狀、發展
醫院感染管理就是按照醫院在醫療、診斷過程中不斷出現的感染等客觀規律，運用有關的理論和方法對醫院感染現象進行計劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發生。醫院感染管理是醫院質量管理的重要內容之一，也是醫療安全最重要的一環。
我國醫院感染管理工作起步雖然較先進國家相對滯后，但是隨著醫學科學的迅速發展和醫療技術的進步，醫院感染的研究發展速度也非常快，醫院感染管理學逐步形成，并形成其自身的特點，包括明確的醫院感染管理學概念、范疇、研究內容、基本理論和應用實踐等，形成了一門獨立的綜合性邊緣交叉學科，主要研究醫院感染發生、發展、預防和控制的客觀規律。
我國制定了很多有關醫院感染控制和管理的規章性文件,如2001年制定的《醫院感染診斷標準(試行)》。
“十一五”期間先后頒布了數十部相關文件,如《醫院感染管理辦法》《衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知》《醫院感染暴發報告及處置管理規范》和《醫院感染監測規范》等。
標志著我國的醫院感染管理工作也已經逐步向規范化和標準化發展。對過去一些管理規定和監控辦法做了較大的調整和完善。在醫院管理的諸多環節中，醫院感染管理直接體現了醫院的醫療、護理質量，影響著醫院的生存和發展。
衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》中對醫院感染管理制度作了詳細的規定：
(1)醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;
(2)定期討論在貫徹醫院(醫院感染部分)的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。
(3)醫院感染管理部門：住院床位總數在100 張以上的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。
(4)醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。
(5)將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。
(6)建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
(7)醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
(8)執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
(9)應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。
醫院感染管理制度10
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，拖布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標志。
2、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。
3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。傳染病患者及感染性患者的手術應當在隔離手術間進行。
4、進入手術室人員須換手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發與口鼻不能外露，手術人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術結束后，醫務人員脫下手術衣、手套等物品放入手術間指定位置，洗手后方可離開手術室。
5、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的'應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。手術室所用物品、器械、敷料在開包前應再次檢查有效期，符合無菌要求方能使用，術中均遵守無菌操作規程。各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間，棉花、棉簽、紗布、酒精、絡合碘盡可能使用小包裝。
6、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌由消毒供應室集中消毒供應。醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
7、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
8、嚴格執行手衛生制度，洗手刷應一用一滅菌。
9、無菌手術和有菌手術分別安排，以免交叉感染。若條件不具備時，應先做無菌手術，后做有菌手術。一類手術不得接在二類手術后進行。隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
10、嚴格限制手術室內人員數量。手術時門窗關閉，盡量減少人員出入和在室內走動。
11、嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。
12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。
13、手術廢棄物品應按醫療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內，有專人收集并運送到指定地點，并做好交接登記手續。
14、建立健全日常清潔、消毒制度，并定期進行消毒滅菌效果及環境衛生學監測。
醫院感染管理制度11
一、人員及環境管理
1、進入人流室內須穿專用工作衣，換鞋，戴口罩、帽子。操作前后洗手或衛生手消毒。
2、保持室內清潔整齊，定時通風換氣，每日用％含氯消毒液擦拭門、窗、桌椅、治療床及地面，每天用紫外線照射消毒60分鐘，每月做一次空氣物表、工作人員手的細菌培養。
二、消毒隔離制度
1、做手術時嚴格遵守無菌操作規程。
2、裝消毒液的`容器必須滅菌。經壓力蒸汽滅菌的無菌持物鉗干罐4小時內更換。體溫表用后用％含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用冷開水沖洗干凈，擦干備用，每日更換消毒液。注射做到一人一針一管一帶一消毒。
3、人流器械用后送供應室集中清洗消毒滅菌。手術床每次用后用％的含氯消毒液擦拭。
4、人流負壓吸引瓶用后先清洗，然用％的含氯消毒液浸泡，吸引管一人一更換。
5、無菌包、無菌鹽水一經打開只能在24小時內使用。
6、酒精、碘伏使用小包裝，密閉保存，打開時注明開啟時間，使用時間不得超過一周。置于無菌容器中的無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，保存時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。
7、無菌物品必須放置在清潔專柜內，分類按日期順序存放，標記清楚（科室名稱、品名、消毒日期、有效期、責任人）填寫完整，有效期7天。有專人每天檢查，過期物品重新滅菌。
8、手術結束，及時用含氯消毒液拖地、擦拭室內所有物體表面。拖把、抹布分區使用，標志明確，用后消毒清洗晾干。
9、一次性醫療用品嚴禁重復使用。
醫院感染管理制度12
醫院感染管理工作制度做好預防醫院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學管理制度。有關控制感染的規章制度，上級的規定文件很多，在制定時必須注意不但要從現實條件和可能性出發，使規章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規章制度，以利于執行和檢查。同時還要根據實際情況的變化和科學技術的發展在執行過程中不斷修正和完善。
一、醫院感染管理制度
1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。
2、建立健全醫院感染監控組織，配備專（兼）職人員，并認真履行職責。
3、醫院要制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。
4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。
5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。
6、醫院須建立特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。
7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
二、醫院感染控制制度
（一）醫院感染的預防
1、健全管理機構（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室管理小組）。
2、健全各級醫院感染管理人員職責。
3、完善醫院感染管理的`各項規章制度。
4、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。干烤箱進行工藝監測和生物監測，發現質量問題及時檢修并復查滅菌效果。
5、環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
6、消毒藥械、一次性無菌醫療用品的進貨、使用及用后處理必須嚴格遵守《消毒管理辦法》和有關的規章制度。
7、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監測和化學監測。
（1）生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤l00cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監測一次，不得檢出任何微生物。
（2）化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒液每日進行監測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監測（試紙）。
8、手術室、產房、導管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、ICU室、供應室的無菌區及治療室、換藥室等重點部門對其空氣、物體表面、醫護人員手每月做檢測。
9、醫院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫療物品及衛生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫療物品用后的處理、消毒效果和環境等進行監督、檢查。
10、合理使用抗菌藥物，l臨床監測醫師、護士每月對本科用藥情況進行監測，藥劑科、感染管理科有計劃地進行調整、分析并提出建議。
11、感染管理科監測醫院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。
12、醫護人員必須嚴格遵守無菌操作技術和消毒隔離制度，并做好自身防護。
（二）控制措施
1、各科監測醫護人員必須執行醫院感染監測、報告制度。
2、醫院發生感染流行或暴發，感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。
3、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。
4、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，對感染患者進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。
5、確診為傳染病的醫院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規定進行管理和報告。
6、醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發，計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、組織落實的控制措施及分析調查資料，寫出調查報告。
7、調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。
8、其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。
三、醫院感染管理培訓制度
（一）目的
1、有效地預防醫院感染，保障患者和醫護人員健康。
2、提高醫護人員預防意識。
3、更新有關預防醫院感染的知識。
（二）培訓人員
1、全院醫護人員，重點為全院監測醫生、護士。
2、新畢業大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。
（三）培訓時間
1、監測員每年1～2次。
2、醫護人員及其他人員每年1次。
3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓。
（四）培訓內容
1、有關衛生部門的法規、制度。
2、醫院消毒隔離制度及醫院感染的診斷標準。
3、醫院感染與抗菌藥物的合理應用。
4、微生物與醫院感染。
5、有關的新業務、新知識。
6、正確洗手、采樣方法和注意事項。
7、預防醫院感染的重要性。
8、監測中的問題與注意事項。
9、參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業務培訓的內容。
10、醫療廢棄物的處理。
醫院感染管理制度13
一、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。
二、嚴格預檢、分診制度，發現傳病人或疑似傳染病患者到指定隔離室診治，并做好必要的'隔離和消毒
三、接觸每一例患者前后應洗手或進行手消毒，所有診室必須設置流動水、洗手液、速干手消毒液，干手紙巾，嚴格手套使用指征，禁止戴手套使用手消毒液。
四、各診室應定時通風，每日診療結束后進行空氣消毒，做好消毒記錄。
五、診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、鼠標等應每日清潔，必要時用50gL含氯消毒劑擦拭。
六、當地面受到患者血液、體液等明顯污染或其他可疑污染時，對于含少量血體液（＜10n1）等物質濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干涸，可使用500mg／L含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。對于被血體液（＞10m1）
等污染的物體表面，用含有效氯20xx－5000g/L消毒液的抹布覆蓋污染物上吸附清除后用200mg/L含消毒液漫泡的抹布以污染表面為中心，由外向內擦拭物體表面，作用30min。消毒過程有記錄。
七、一般診療用品如血壓計、聽診器應保持清潔，每日使用后用75％乙醇或500mg／L有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應立即清潔消毒晾干備用
八、所有急救器村必須在消毒有效期內使用，做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。消毒用含氯消毒液現配現用，每日監測，在規定時間內使用。注射用小包裝皮膚消毒液使用時間不超過7天。九、診療過程中產生的醫療廢物置雙層黃色型料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫療廢物的分類收集。密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。
醫院感染管理制度14
1、醫院感染管理工作在業務院長領導下，由院內感染管理辦公室負責按衛生部頒發的“醫院感染管理規范”組織實施，各科室院內感染管理小組及兼職監控員負責日常工作。
2、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理規定，有效地預防醫院感染的發生。
3、醫務人員進行診療或護理操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規范和消毒隔離制度，不得隨意簡化或變更操作程序。
4、臨床醫生按院內感染診斷標準對所經治的病人進行醫院感染病例監測，對發生醫院感染的病人應完整、準確地填寫“醫院感染病例登記表”。兼職監控人員于每月30日對本科當月院內感染監測資料進行匯總，認真填寫“院內感染月報表”，于次月6日以前報院感辦。
5、各科室根據醫院感染管理要求做好消毒隔離工作，并定期進行效果監測。
6、一旦發生院內感染暴發，科室在迅速控制感染流行的同時，應上報院感辦，并嚴格保存檢品協助采樣，由院感辦進行檢測，任何科室和個人不得隱瞞或拒絕采樣。
7、凡醫院內使用的'一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械在購進前必須經院感辦對其廠家進行“三證”審核，對其產品質量進行監測，合格后方可由相應的主管部門進購，任何科室和個人不得違反本規定自行購入，對使用中的一次性醫療器具、醫療衛生用品及消毒藥械，院感辦將繼續進行監督。
醫院感染管理制度15
一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范（20xx版）》及《消毒技術規范》，要求如下：
1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。
2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，應及時報告醫院感染管理科。
3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。
4、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查。必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。
5、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。
6、醫務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。
二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則
1、基本防護（一級防護）
適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。
防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
防護要求：按照標準預防的原則。
2、加強防護（二級防護）
防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員。進入傳染病區的醫護技工作人員。傳染病流行期間的發熱門診等。
著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫用口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區）。
十、醫院消毒藥械管理制度
1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
2、醫院感染管理科負責對醫院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會匯報。
3、醫院感染管理科負責對消毒產品的臨床作用進行監測。
4、醫院感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。
5、藥劑科、設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求登記。
6、醫院自配消毒藥劑，應按國家標準嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。感染管理科每半年抽查一次。
7、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發現問題，及時報告醫院感染管理科及相關科室，予以解決。感染管理科每季度檢查一次。
十一、醫院消毒滅菌管理制度
1、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。
2、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。
（1）耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌。耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。
（2）器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。
（3）選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭。多孔材料表面可采用噴霧消毒法。
3、選擇使用經衛生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。
4、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。
5、醫院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監測的基本技術，對醫院使用中的消毒劑進行定期監測。
6、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。
（1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。
（2）中度危險物性品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的'消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采樣高水平消毒法消毒。
（3）低度危險物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。
7、根據物品上污染物生物的種類、數量和危害性選擇消毒、滅菌的方法。
（1）對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。
（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。
（3）對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。
（4）對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。
十二、一次性使用醫療衛生用品管理制度
1、醫院所用一次性使用醫療衛生用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。
2、醫院感染管理科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院所購入一次性使用醫療衛生用品的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產/經營企業許可證》等相關證件。
4、建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品標識和有效期，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。
5、嚴格保管，醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥5厘米。禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。
6、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，進口產品應有中文標識。
7、臨床科室使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有不潔等不得使用。使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果。所涉及的一次性使用醫療衛生用品的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科以及該產品采購部門。
8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
9、一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。嚴禁重復使用和回流市場。
10、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。
十三、病區監護室消毒隔離制度
1、工作人員進入監護室按規定著裝。
2、清潔與污染工作區域劃分明確。
3、醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。
4、接觸病人或操作前后都要洗手。
5、接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污垢區域和用品。
6、監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進行3空氣消毒（如：含氯消毒劑250mg/L，10~20ml/m）。或用過氧乙酸稀釋成0.5%~1.0%3水溶液，1g/m熏蒸2小時。
7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。
8、治療室每季度進行空氣培養1次，報告存檔。
9、每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內及走廊清點被服。
10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
11、無菌物品定期更換和消毒。
12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。
13、專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。
14、醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。
15、呼吸機管道每周更換一次，消毒處理后備用。
16、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換一次。
17、吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管、體溫計一人一用一消毒，并有記錄。
18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。在病人轉出、死亡后對病人床單元進行終末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。
19、傳染病病人消毒隔離應做到：
（1）穿隔離衣進入病室，在病室門口正確懸掛隔離標志。
（2）戴雙層橡膠手套。
（3）抽血、靜脈輸液等有創操作嚴格遵守無菌操作規范。
（4）病房隔離，一切物品要放在室內處理：分泌物、排泄物用消毒劑（如含氯消毒劑1000mg/L）溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入處置室的池內。針頭、輸液管路、敷料分別放入醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明“隔離”。被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。
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