勞動能力鑒定申請書
在人們越來越重視發展的今天，申請書在現實生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編為大家整理的2024年關于勞動能力鑒定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動能力鑒定申請書 1
申請人：陳__，女，漢族，19__年__月__日出生，______公司職工，住址：__縣__鎮__村；
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘；
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘；
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘；
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘；
5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。
事實與理由：
2006年10月22日，申請人在____公司工作中受傷，已經過113醫院、南雅三醫院、湘云康復醫院、南雅醫院的治療。2009年7月29日，__市勞動能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動能力鑒定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。__縣勞動和社會保障局于2009年7月30日作出了_勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術后腹壁竇道形成并感染、肝形態失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內固定術”及“左尺骨骨折內固定取出術”。根據《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內固定術后，無功能障礙者；”之規定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙；”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除；”之規定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開、膽道吻合術后應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術后腹壁竇道切除術。”根據《勞動能力鑒定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術；”之規定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫院住院治療；2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫院住院治療；2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療；2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療；2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療；2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫院住院治療；2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療；2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫院住院治療；2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療；2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫院住院治療；2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療；2009年4月24日，南雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查；2009年9月23日，南雅醫院診斷為：肝內多發鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復查，建議全休。)
申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的.情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經過治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。
此致
__市勞動能力鑒定委員會
申請人：陳__
20__年__月__日
勞動能力鑒定申請書 2
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；
(2)頸椎活動 受限；
(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
___市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話：_____)
___年___月__日
勞動能力鑒定申請書 3
申請人：____,性別，_____年_____月_____日生，民族，住_____市_____路_____號，系______職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
___年_____月_____日___時左右，申請人在從事單位_____中，被___傷，經_____市勞動局認定為工傷。申請人被送往___醫院治療，醫生診斷為：______等。在___醫院住院治療_____天，于___年_____月_____日出院。申請人由于身體_____遭受創傷，已經失去了勞動能力，___生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_勞動能力鑒定委員會
申請人：____
_年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書 4
申請人：江西__有限公司地址：
法定代表人：__公司董事長
委托代理人：__，__事務所律師
被申請人：__，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號：__
申請事項
申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20__年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定
事實和理由
20__年3月3日申請人與__簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，__雇傭__負責水泥搬運工作，這是__個人行為，與申請人無關。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請人與__無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關于確認__與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20__年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。
根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，**縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關于確認__與申請人存在勞動關系的`’回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論;
此致
__勞動能力鑒定委員會
申請人：江西__有限公司
20__年__月__日
勞動能力鑒定申請書 5
一、申請人個人信息
姓名：___
性別：男
年齡：35歲
身份證號：___________
聯系電話：___________
所在單位：__公司
職位：__
二、疾病情況簡介
我是一名在__公司擔任技術員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現了無法解釋的體重下降、持續性疲勞、食欲不振等癥狀。經過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫生告知我需要進行全面治療，并且治療期間勞動能力會受到嚴重限制。
三、病情診斷證明
根據醫院所開出的診斷證明，經過詳細的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時間的治療和恢復期。治療過程中，藥物和化療會導致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責。
四、工作單位及工作評價
我所在的公司是一家__公司，主要負責軟件開發和技術支持工作。我本人在公司從事技術員的工作，主要負責軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進行放化療、手術以及藥物治療。這些治療過程會導致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據醫生的建議，我需要進行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復體力和提高治療效果。
由于治療期間無法保證穩定的.工作狀態，我的工作能力和效率將會受到嚴重影響。我無法像之前那樣投入大量時間和精力來完成工作任務，也無法保證工作結果的質量和準確性。這對于公司來說是不利的，因為技術員在項目開發和升級中起到了非常重要的作用。
六、勞動能力鑒定申請理由
基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動能力的鑒定，以確保我的利益和權益。勞動能力鑒定可以為我提供法律依據和適當的保障，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補償，以應對醫療費用和生活開銷的壓力。
七、申請人簽名與日期
特此申請勞動能力鑒定，希望能夠得到相關部門的認可和支持，確保有關權益的保護和維護。謝謝！
申請人：___
日期：20__年__月__日
勞動能力鑒定申請書 6
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進入執行程序，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________
單位名稱：_____________________________________________
有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話：_____________________________________________________________
開戶行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請書 7
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20__年_____月_____日被申請人因工受傷。20__年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的'醫療機構協助進行有關的診斷。
此致
_____勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書 8
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)
申請方聯系人：___;
申請方聯系電話：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱及地址：___
工傷認定時間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的事實與理由： (內容包括申請勞動能力鑒定的`類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動能力鑒定申請書 9
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業/工種/工作崗位：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業病名稱：
受傷害經過、醫療救治的.基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請書 10
申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務所律師。聯系電話___________。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的'勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：___
20__年__月__日
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