個人工傷賠償申請書
工傷，部門或者公司應進行賠償，那么申請書要怎么寫。yuwenm小編整理了個人工傷賠償申請書，歡迎欣賞與借鑒。
個人工傷賠償申請書【篇一】
用人單位意見：
張xx于2004年1月9日在上班途中發生的事故，根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定，符合工傷，同意上報。
法定代表人簽字 李xx
印章(蓋單位公章)
2004年2 月6 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
備注：
個人工傷賠償申請書【篇二】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
個人工傷賠償申請書【篇三】
xx法院：
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣xxx樓x棟xx單元xxx室。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。
2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20XX年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。特此申請。
申請人：XXX
日期：20XX年X月XX日
【個人工傷賠償申請書】相關文章：
工傷賠償仲裁申請書08-13
工傷賠償申請書01-16
工傷賠償申請書12-15
個人工傷申請書10-30
工傷一次性賠償申請書（精選11篇）07-26
個人工傷認定申請書13篇10-19
工傷索賠申請書10-05
工傷仲裁申請書12-10
工傷鑒定申請書09-08